2014年20届国际肝移植协会年会关于肝移植的热点话题

蔡金贞，吴斌，郑虹，张建军（天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192）

国际肝移植学会第十一届年会于2014年6月20至23日在伦敦召开，此次大会汇集了40多个国家1 200多名专业人士近1 000篇的文章。132篇论文进行了大会口头交流。本次会议涵盖了肝移植的各个方面：① 麻醉/重症医学；② 基础科学；③ 扩大标准的捐助者/疾病传播；④ 暴发性肝功能衰竭；⑤ 丙型肝炎；⑥ 免疫抑制；⑦ 肝捐赠；⑧ 恶性肿瘤；⑨ 预后；⑩ 患者选择/器官分配；⑪儿童肝移植；⑫放射学；⑬复发肿瘤/病理学；⑭外科技术/并发症等领域。肝移植器官保存的改进和活体肝脏移植是本次大会的热点问题。常温机械灌注这一领域的进展更是令人瞩目，而相应的扩大供体来源的相关问题结合我国目前供体形势则更具有借鉴作用。因此，笔者也关注与之相关的问题。

大会第一环节的发言报告是大会获奖征文，也叫“新星”学术研讨会，为来自世界各个地区的6篇获奖文章，这6篇文章分别是：常温机械灌注保存的人肝移植；非分泌状态的岩藻糖转移-2与原发性硬化性胆管炎患者肝移植术后非吻合口胆管狭窄的相关研究；肝糖原贮积症Ⅰ型门腔分流后在移植前发生肝腺瘤及其并发症；海藻酸钠微囊化人肝细胞优化临床移植；脱细胞支架肝择优诱导Foxp3+调节性T细胞和抑制同种异体T细胞活化；循环死亡后器官捐献（donors after circulatory death，DCD）供体原位常温区域灌注（the normal temperature regional perfusion，NRP）修复的同种异体肝移植物。从获奖的文章也可看出，器官的机械灌注保存、DCD供体的应用以及人工基因器官的创造是本次大会的热点，而如何拓宽供体来源和提高供体的保存修复效果是我们研究的方向之一。

1 有关机械灌注方面的进展

1.1 英国牛津大学、国王医学院的Holroyed等［1］完成了世界上第一个使用常温机械灌注（the normal temperature mechanical perfusion，NMP）装置运输和存储器官的肝脏移植手术的队列研究。

患者来自国王医学院，采用标准的脑死亡器官捐献（donors both after brain death，DBD）供体获取方式，器官保存使用UW液。在供体获取医院，对下腔静脉、门静脉、肝动脉、胆总管插管同时进行修整，在装置里预先注入血液，并提高温度至37℃，将供体连接至灌注装置，调节稳定后送到国王医学院。该装置提供的压力/流量，氧气/空气输送和加热均采用自动化控制，以保持生理环境。结果：2013年2月至8月，有10例肝移植患者使用NMP保存的DBD供体肝脏。供者平均年龄为60.9岁（44.0～78.0岁），NMP平均时间为10.8小时（4.2～16.5小时）。受者平均年龄为56.2岁（40.0～64.0岁），受者平均终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分为17.1分（11～27分）。适应证：肝硬化失代偿期8例，再移植肝动脉血栓形成1例，丙型肝炎病毒感染1例。平均重症监护病房（ICU）时间为2.7天（2.0～5.0天），平均住院时间为13.4天（8.0～26.0天）。第一天转氨酶升高达到峰值，平均为468.1 U/L（160.0～1 188.0 U/L）。所有的移植物和患者均存活30天。讨论：这是首个在人体肝脏移植中使用NMP的报告，纳入风险相对较低的供者和受者。结合标准供体切取方法，在供体获取医院进行修整，在常温下运输和储存，最终肝移植成功，表明这一方式具有安全性和可行性。

1.2 英国的Andrew等［2］完成了另一个关于DCD供体机械灌注的研究，即对DCD供体肝脏使用NRP并进行移植。由于肝脏从DCD供体获取到保存之前有一段热缺血，导致了更短的生存时间，且移植后并发症发生的风险更高。

该研究的目的是评估NRP对肝脏恢复及后续移植物功能的影响。作者报告了3个移植中心21例DCD供者，在供者心脏停搏后，经腹部主动脉和下腔静脉插管后建立NRP，并维持灌注2小时之后切取器官。每30分钟监测1次血气和生化，以评估肝功能。如果供者功能热缺血时间＜30分钟，在NRP期末丙氨酸转氨酶（ALT）＜4倍上限，则肝脏被认为是可用于移植。结果：供者平均功能热缺血时间为25分钟（16～48分钟），而从心脏停搏到重建平均时间为15分钟（10～23分钟）。供者平均年龄为39岁（19～74岁）。11例患者接受了肝脏移植，平均冷缺血时间（CIT）为6小时2分钟（2小时49分钟～7小时30分钟），受者的年龄中位数为62.5岁（43～67岁）。在第一周，移植后ALT的平均峰值为389 U/L （58～3 043 U/L）。1例患者出现原发性移植物无功能（PNF），需要再次移植。7例受者平均随访12.6个月（6～32个月），没有临床或放射学证据显示有缺血性胆道病变。还有3例术后随访时间不超过1个月。与标准DCD获取相比，NRP协助DCD器官获取，供体的修复率显著提高（52%比30%）。初步得出结论：从短期和中期效果来看，与标准DCD获取相比，NRP提高了肝脏的修复率。

2 活体肝脏移植也是拓展供体来源的一个渠道

对于任何活体肝移植手术，供体的安全是至关重要的。供者的利益和风险，必须等同于受者的需要和利益的紧迫性，Allan等［3］更新报道了全球活体肝移植的供体发病率及病死率。

作者进行回顾性分析，结果显示：在2006年，有15例死亡与手术有直接关系（美洲4例，亚洲6例，欧洲5例）；到2012年，这一数据升至21例 （美洲7例，亚洲7例，欧洲6例，非洲1例）。2006年，有6例死亡可能与手术无直接关系（美洲3例，亚洲2例，欧洲1例），到2012年，这一数据升至7例（美洲3例，亚洲3例，欧洲1例）。根据供肝的分叶，到2009年有14例右叶、2例左叶和3例未指明肝叶供体死亡；到2012年，有16例右叶、2例左叶和3例未指明肝叶供体死亡。右叶捐献有更高的并发症发生率和病死率。死亡的原因如表1所示。有5例供体行紧急肝移植。在2012年的调查中，涉及21个国家71个肝移植中心11 553例捐赠者肝切除总体并发症发生率为24.0%，总病死率为0.2%。

表1 截止到2012年全球活体肝移植供体的死亡原因

3 边缘供体、DCD供体使用带来的相关问题

另一个与扩大供体池相关的问题是边缘供体、DCD供体使用带来的相关问题，对我国供体捐献具有借鉴作用。

3.1 老年供体

3.1.1 使用八旬老年捐助者作为肝移植的捐赠者是有争议的，因为供者年龄的增加与移植物无功能和缺血性胆道病变（ischemic biliary lesions，ITBL）的风险高度相关，意大利的Davide等［4］报道了年逾八旬的供者与ITBL的关系。

方法：2003年1月至2012年12月，109例患者使用了年龄＞80岁供体，排除随访＜6个月和无肝活检病例，最终86例被纳入研究。中位随访时间为3.8年（1.7～5.4年）。20例（23.2%）患者经历了后期的ITBL。使用Cox回归分析，结果显示：供者胆红素峰值〔风险比（HR）＝1.1，P＝0.02〕和血流动力学不稳定（HR＝3.0，P＝0.04）是ITBL的独立危险因素。ITBL发生率与活检相关变量（脂肪变性、纤维化、坏死、炎症和动脉增厚）无显著相关。根据公式：风险值＝0.136×胆红素（每次增加1 mg/L）+ 1.1（如果血流动力学不稳定），当患者的风险值＞1.14时，ITBL发生率升高3倍（34.9%比11.6%，P＝0.01）。结论：移植供者年龄＞80岁都与高ITBL发生率相关。不过，选择合适的老年供体可以获得最佳的效果。对于老年供者，血流动力学不稳定和高胆红素值必须仔细评估，并结合组织学方面进行选择。

3.1.2 英国的研究报告了肝移植使用老年捐助者的结果：DBD与DCD在英国的经验［5］。

背景：为了延长寿命加上需要更多的捐助者，在移植中使用老年捐助者呈上升趋势。然而，使用老年供体仍存在争议。研究中心对2002年至2013年间所有肝移植进行审查。入选标准：① DBD年龄≥70岁；② DCD年龄≥60岁。比较两组捐赠者的特征（包括死亡、ICU停留时间、使用升压药、钠、CIT）和受体特征〔包括慢性与急性肝病、MELD和供体相关MELD评分、术后并发症如原发性移植物无功能（primary non-function，PNF）、早期移植物功能障碍（early allograft dysfunction，EAD）、肝动脉血栓形成（hepatic artery thrombosis，HAT）、胆道并发症、排斥反应等〕。比较DBD组和DCD组之间受者和移植物的存活率。结果：2 374例肝移植中149例符合纳入标准，87例接受DBD移植，供体中位年龄为73岁（70～86岁），62例接受DCD移植，供体中位年龄为65岁（60～79岁）。DBD组受者有更长的CIT，ICU停留时间更长（P＜0.000 5和P＜0.008）。DCD组中有2例发生PNF，DBD组无一例发生，差异无统计学意义。与DBD组比较，DCD组EAD的发生率（P＝0.000 1）和肝外胆管狭窄的发生率（P＜0.000 5）增加，但缺血性胆管病变的发生率差异没有统计学意义。DBD组1、3、5年生存率分别为89%、85%和80%，DCD组分别为91%、91%和85%。两组之间差异无统计学意义（P＝0.565）。结论：与老年DBD供体相比，虽然老年DCD供体移植物可能增加EAD和肝外胆管狭窄的发生率，但总体生存率差异并无统计学意义。

3.2 DCD供体

3.2.1 DCD肝移植心脏停搏前肝素化优于心脏停搏后纤溶：西班牙Amelia等［6］研究显示，DCD器官移植如果没有预先肝素化，循环停止会导致血栓形成从而影响器官的灌注。

研究以供体猪进行肝素重建方案，分为3组：① 心脏停搏前无肝素或组织型纤溶酶原激活物（tPA，对照组）；② 心脏停搏前没有肝素化，但推注+输液tPA（tPA组）；③ 心脏停搏前肝素化，没有使用tPA（肝素组）。获取肝脏，冷储存4小时后移植。旋转式血栓弹力计（ROTEM®）分析监测tPA的效果，指标为纤维蛋白最大溶解量（ML，通常＜15%）和测定开始后30'溶解量（LI 30值，正常94%～100%）。结果：tPA和对照组均有9个供体，但3个由于腹部血管的大量血栓无法进行NRP不得不放弃。肝素组没有肝脏被丢弃。最终，各组中分别进行了6个肝移植。旋转式血栓弹力计（ROTEM®）分析显示，tPA组和对照组在NRP中测得的纤维蛋白溶解参数有明显差异〔LI 30值：tPA组比对照组为0%（IQR 0～58%）比 98%（96% ～ 100%），P＝ 0.011；ML值：tPA组比对照组为100%（100%～100%）比14%（12%～17%），P＝0.002〕。再灌注后的任何受者均未检测到正在进行的纤溶作用。虽然NRP期间溶栓治疗充分，tPA组和对照组在NRP期间或移植后所测得的肝转氨酶值以及流量值无明显差异。然而，比较NRP期间流量值以及受体的转氨酶值这两项指标时，循环停止前肝素化组均优于未预先肝素化组，并且未预先肝素化组有无在NRP期间的溶栓治疗不影响这一结果。结论：虽然NRP期间的溶栓治疗并没有持续影响肝移植受者，但NRP期间的溶栓治疗无法有效抵抗发生于猪DCD供体的巨大血栓形成。根据这一经验，心脏停搏前的肝素化应进行，以尽可能防止出现心脏搏动过程中血管内凝血的有害后果。

3.2.2 比利时Verhoeven等［7］的研究报告显示，miRNA能在DCD肝脏HMP期间评估热缺血损伤。

DCD由于其热缺血时间的变化影响早期移植物功能和增加缺血性胆道病变的风险。HMP可以优化DCD移植物的质量，并在移植前对移植物质量进行客观评估。最近，冷藏期间释放的肝细胞和胆管上皮源性miRNA（HDmiRs和CDmiRs）被证明是预测胆道损伤的标志物。这项研究调查miRNAs是否为猪DCD肝脏HMP期间评估移植物损伤的敏感标志物。方法：猪肝脏进行热缺血0～120分钟，每组6只，随后HMP保存4小时。在HMP期间收集灌注液分析天冬氨酸转氨酶（AST）水平，通过实时荧光定量聚合酶链反应（RT-qPCR）分析HDmiR-122和CDmiR-222的水平，并留取活组织标本作切片检查。CDmiR-222在胆管上皮细胞内的表达水平经证实是在肝和胆管组织上表达水平的8倍。HMP期间从灌注液中检出HDmiRs和CDmiRs。结果：HMP期间AST水平增加，但在HMP 1小时不同热缺血时间组的移植物中ALT水平却无明显差异。相反，HDmiR-122表达水平则因热缺血时间的不同存在明显差异（P＜0.01），并且与肝活检的组织形态有着更强的相关性（P＝0.005，R＝0.359）。同时，CDmiR-222的表达水平能更敏感地体现热缺血时间长短之间的差异（P≤0.01）。结论：这项研究表明，与传统指标相比，HDmiRs和CDmiRs能更敏感地评估DCD肝脏HMP期间的移植物损伤。更重要的是，CDmiR-222能够敏感地反映不同热缺血时间的移植物损伤，并且在胆管上皮细胞内表达水平明显高于肝组织，这就说明其是评估在DCD移植肝脏胆管损伤程度的潜在标志物。

3.2.3 一项来自加拿大的研究表明，功能性热缺血时间是一项预测移植物功能丧失和胆道并发症的指标［8］。

背景：热缺血时间最被广为接受的定义是从生命支持撤出到供体器官冷灌注开始之前的时间间隔。后来，越来越多的研究关注“功能热缺血时间”这一定义，并且发现这一血流动力学参数是一个能更好地预测DCD肝脏移植结果的指标。方法：加拿大多伦多大学和西部大学2006年7月至2013年9月所有的马斯特里赫特（Maastricht）Ⅲ类DCD肝移植受者接受研究。研究从生命支持撤出到供体器官冷灌注开始的这段时间间隔内的血流动力学指标。主要包括：① 失败变量（原发性移植物无功能，或缺血性胆道并发症，或90天内移植物功能丧失）；② 任何胆道并发症。结果：共纳入91例患者。其中10%的患者观察到失败变量，18%的患者观察到胆道并发症。单变量分析显示，总热缺血时间（total warm ischemia time，WIT）、血氧饱和度、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和收缩压（systolic pressure，SBP）这4个血流动力学指标中任何一个指标单独无法预测失败变量。只有供者年龄是一个显著预测因子（P＝0.019）。按供者年龄分为≥55岁组和＜55岁组，失败率分别为33%和7%（P＝0.005）。SBP＜50 mmHg持续时间（P＝0.02）和MAP＜50 mmHg持续时间（P＝0.013）均能显著预测胆道并发症。患者出现MAP＜50 mmHg时的平均1分钟时间早于出现SBP＜50 mmHg时。WIT和血氧饱和度不是显著预测指标。MAP＜50 mmHg持续时间的受试者工作特征曲线（ROC曲线）下面积（AUC）最大（0.77）。当MAP＜50 mmHg时，将患者分为≥25分钟和＜25分钟两组，胆道并发症的发生率分别为56%和9%（P＜0.001）。结论：血流动力学指标不能很好地预测失败变量，只有供者年龄能显著预测失败率：供体年龄大于55岁失败率较高。MAP＜50 mmHg是最佳的预测胆道并发症的指标：供体MAP＜50 mmHg且持续时间＜25分钟时，受体相对较少地发生胆道并发症。WIT和血氧饱和度都不是预测失败变量或胆道并发症的良好指标。

3.2.4 一项来自西班牙巴塞罗那的研究提示：MaastrichtⅡ类DCD供者的凝血并不代表外源性纤维蛋白溶解（纤溶）的发生［9］。

背景：曾有观点提出，循环停止后的血液淤滞会导致微血管血栓的形成，并且来自DCD供体即不受控制的供体器官活力可通过溶栓治疗得到改善。为了确认这一说法，设计本研究。目的：充分分析MaastrichtⅡ类DCD供体的凝血资料，明确溶栓治疗是否能够改善凝血功能异常。方法：采集在急症室内宣布死亡的潜在DCD供者的全血，用ROTEM®进行分析。血液被外在重组组织因子激活，并且分析持续60分钟。纤溶亢进定义是在＞15%分析中的最大溶解量，而暴发性纤溶则定义为30分钟内血栓溶解。结果：分析30例潜在的DCD供体血样。28例（93%）为男性，平均（53±8）岁，获取到宣布死亡的平均时间为（76±16）分钟。所有潜在的供者均有纤溶亢进，即有98%～100%最大溶解量。此外，21例（70%）为暴发性纤溶。有趣的是，潜在供者的30分钟溶栓指标与肝转氨酶水平显著相关〔pearson相关系数＝0.553，P＝0.014〕。最后，5例肝脏被移植：2例来自ROTEM®分析有暴发性纤溶的供者均出现术后并发症并需要早期再次移植；3例来自没有暴发性纤溶的供者术后肝脏功能良好。结论：观察所有潜在DCD供者的内源性纤溶，大多数是暴发性的。在本研究中无其他溶栓治疗。同时，ROTEM®分析出的暴发性纤溶表示显著肝损伤，并且可以作为一种用来帮助选择适合移植的DCD移植物的辅助工具。

3.2.5 高风险移植物使用与肝移植术后急性肾损伤（acute kidney indury，AKI）发生率增加的相关性研究：供给和肝移植需求之间日益扩大的差距导致有必要更多地使用高风险移植物［10］。

DCD肝移植受者术后AKI发生率增加，假设其他高风险移植也可能对肾功能有负面影响。本研究的目的是研究使用高风险移植物与肝移植术后AKI发生率增加的相关性。方法：对单中心2000年1月至2011年12月1 152例接受首次肝移植治疗的慢性肝病患者进行研究。为了评估供体/移植物/受体时间变化对移植物质量的影响，分成3个4年时间段：2000年1月至2003年12月，2004年1月至2007年12月，2008年1月至2011年12月。排除移植前肾脏替代治疗和术后7天死亡者。高风险移植物定义：围手术期AKI 肌酐＞2倍基准〔2012 改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南〕；慢性肾病估计肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml /（min·1.73 m2）。结果：移植前受体的eGFR影响术后随访时间以及术后1、2、3天他克莫司谷浓度平均下降水平（均P＜0.001）。接受风险较高的移植物患者比例在3个时间段逐渐增加（2000年至2003年为31.8%，2004年至2007年为40.9%，2008年至2011年为59.1%；P＜0.001）。平均捐赠者的风险指数分别为1.60、1.65、1.90（P＜0.001）。结果同样显示，AKI逐渐增加（2000年至2003年OR＝1.00；2004年至2007年OR＝1.43；2008年 至 2011年 OR＝ 2.40，95%CI＝1.63～3.53；P＜0.001）。通过以分钟为单位增加热缺血时间来调整受体变量（OR＝1.02，P＝0.019），结果：DCD移植（OR＝2.67，P＜0.001）、供者年龄≥60岁（OR＝1.49，P＝0.020）和供体的体重指数≥30 kg/m2（OR＝1.99，P＜0.001）是AKI的独立预测因素。结论：高风险供肝使用与AKI的发生率增高相关。这些发现支持了需要通过治疗最大限度地减少肝脏缺血/再灌注损伤。

3.3 劈离式供体：半肝的劈离式肝移植（split liver transplantation，SLT），来自于一项美国单中心9年经验［11］。

采用半肝的劈离式肝移植可以扩大成人受体的供体捐献池。然而，在当前以“病得最重第一”为原则的MELD肝脏分配系统下，适合劈离的供肝通常需要分配给那些不适宜进行劈离肝移植的患者，因此，技术和运输的困难妨碍了这项技术的有效扩散。从2004年4月至2012年6月，共进行25例肝叶移植（10例左叶，15例右叶），16例右三段移植和814例全肝成人移植。94%半肝捐助者在肝脏原位进行劈离。22例半肝接受者（88%）移植物重量受者体重比（graft-to-recipient weight ratio，GRWR）均大于1.0%。3种类型移植物均为UNOS统一分配（P＝0.09），MELD评分没有差异（P＝0.56）。严重门静脉高压的半肝受者与无严重门静脉高压受者相比，GRWR较大（1.96%比1.40%，P＜0.05）。左叶移植受者胆漏的发生率（20%）比右叶移植受者（6.7%）和全肝移植受者（1.1%）要大（P＜0.000 1）。半肝的5年存活率为80.8%，这一水平与全肝移植无明显差别（77.1%，P＝0.67）。移植物类型并不影响移植物存活率（P＝0.48）。然而，供体高钠血症（≥3 565 mg/L）与低GRWR（＜1.5%）这两个因素结合在一起时，与未结合时比较，移植物衰竭的风险会增加高达9.2倍（P＝0.014）。总之，在与适当的移植受者匹配情况下，SLT使用半肝移植能达到极好的效果。如何安全地扩大使用半肝移植物是一个重要的课题，特别是在当前MELD系统调节器官分配情况下。

3.4 ABO血型不合（ABO-i）的活体肝移植：来自韩国的研究调查了使用利妥昔单抗和巴利昔单抗的ABO-i活体肝移植患者的B淋巴细胞、T淋巴细胞、自然杀伤细胞（NK细胞）的动力学和同种凝集素滴度水平［12］。

背景：ABO-i的活体肝移植已有各种脱敏方案。本研究调查了ABO-i活体肝移植术后同种凝集素滴度水平以及淋巴细胞亚群的动力学。方法：2012年1月至2013年3月，韩国国立癌症中心应用ABO-i活体肝移植患者入选。脱敏方案为术前2周使用利妥昔单抗（300 mg/m2）1次，多次使用血浆置换、巴利昔单抗、注射免疫球蛋白，无移植物局部灌注和脾切除。结果：16例患者（男性11例，女性5例）接受了ABO-i活体肝移植，其中肝癌12例，肝硬化4例。患者均无超急性和抗体介导的排斥反应发生。使用利妥昔单抗后CD19+B细胞迅速消除，并在术后8个月仍处于抑制水平。CD3+和CD4+T细胞水平高于CD8+T细胞水平，CD4/CD8比值在术后1个月增加，移植后CD16+CD56+NK细胞明显降低，术后5个月恢复到基线水平。6例O型血、Rh阳性受者中，有4例非抗供体的同种凝集素滴度迅速恢复到正常水平，但抗供体的同种凝集素滴度手术后抑制良好。16例患者中，3例死亡；2例患者1年以内肿瘤复发，1例符合米兰标准，1例超米兰标准；1例患者术后丙型肝炎病毒（HCV）感染快速复发，并出现难治性腹腔积液，预防使用乙肝免疫球蛋白和抗病毒药物，无乙肝复发；4例肝外胆管狭窄；1例巨细胞病毒感染；1例单纯疱疹病毒感染。然而，所有患者手术后没有严重的细菌和病毒感染。结论：在只使用药物脱敏方案不加外科手术干预情况下能完成ABO-i活体肝移植。然而，术后B细胞和NK细胞被抑制仍可能是肿瘤复发和HCV病毒活化的危险因素。