支气管结核误诊92例临床特征及内镜价值分析

薛卉，邢丽华，张彩莲，秦超，张东，杜钟珍

支气管结核误诊92例临床特征及内镜价值分析

薛卉，邢丽华，张彩莲，秦超，张东，杜钟珍ᅀ

目的探讨支气管结核（TBTB）的误诊原因、临床特点及支气管镜的诊断价值。方法对2006年1月—2012年1月我科经电子支气管镜检查确诊的92例误诊为其他疾病的TBTB患者的临床资料进行回顾性分析。支气管镜对病变部位重点观察，并行活检、刷检及灌洗，影像表现与镜检结果对比观察。结果临床症状及化验检查缺乏特异性、胸片表现无典型性，胸部CT支气管狭窄45例（48.9%）、支气管阻塞6例（6.5%）、支气管未见异常41例（44.6%）。支气管镜下表现为炎症浸润型28例（30.4%）、溃疡坏死型14例（15.2%）、肉芽增殖型35例（38.0%）、瘢痕狭窄型15例（16.3%）；镜下活检病理确诊56例（60.9%），镜下刷检涂片抗酸杆菌检查阳性32例（34.8%），镜下吸引的分泌物或灌洗液抗酸杆菌检查阳性39例（42.4%）、结核菌培养阳性75例（81.5%）。结论支气管镜检查直视局部病变并予刷检、灌洗、活检是支气管结核最敏感、最特异的诊断方法，在预防TBTB误诊方面有很大临床价值。

误诊；支气管镜检查；结核，肺；支气管结核；临床特征

支气管结核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）是发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，活动性肺结核患者中约10%～40%并发TBTB［1-3］。TBTB诊断较为困难，是气管、支气管树有组织病理和微生物学证实的结核感染。但TBTB起病相对较慢，临床表现常缺乏特异性，单纯从症状和体征上确诊TBTB很难［4］；其临床漏诊、误诊、误治率高。电子支气管镜可对气管、

支气管黏膜的病变行直视下观察，对病变部位予活检、刷检，从而显著提高TBTB确诊率。现将我科经电子支气管镜检查确诊的92例误诊、误治的TBTB患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我院结核科2006年1月—2012年1月经电子支气管镜检查确诊的92例误诊、误治的TBTB患者的临床资料，其中男29例（31.5%），女63例（68.5%），年龄19～72岁，平均（40.7±15.9）岁，其中60岁以上老年人11例（12.0%）。以咳嗽、咯痰为主73例（79.3%），其中刺激性干咳69例（75.0%）。间断性咯血或痰中带血31例（33.7%），发热23例（25.0%），胸闷、气短、喘息22例（23.9%），乏力、盗汗、体质量下降12例（13.0%），无明显症状6例（6.5%）。胸部体征：呼吸音减弱11例（12.0%），哮鸣音24例（26.1%），局限性细湿啰音6例（6.5%），55例无阳性体征（59.8%）。支气管镜检查前患者均曾接受连续3次规范的痰涂片，抗酸杆菌检查阳性21例（22.8%），痰培养结核菌阳性23例（25.0%）。结核菌素试验（PPD）阴性19例（20.7%）、轻度阳性26例（28.3%）、中度阳性31例（33.7%）、强阳性16例（17.4%）。血沉增快50例（54.3%）、正常42例（45.7%）。肺功能检查：轻至中度的阻塞性或混合性通气功能障碍39例（42.4%），支气管舒张试验阳性16例（17.4%）。

1.2 检查方法用EPK-1000型电子支气管镜（日本Pentax公司），其术前准备、局部麻醉、操作步骤均按纤支镜检查常规进行。气管镜对病变部位重点观察并行活检、刷检及灌洗取样，术后立即送检。分别行涂片抗酸杆菌检查、结核菌培养及病理学检查。患者于支气管镜检查术后连续3次规范送检痰涂片抗酸杆菌。回顾观察患者误诊情况、TBTB病变分布部位及分型情况。行胸X线片、胸部CT检查；将患者支气管CT表现与胸X线片形态特征对照观察，并将支气管CT表现与支气管镜所见情况进行对比观察。

2 结果

2.1 误诊情况误诊时间3～32个月，中位时间3.5个月。支气管镜检查前误诊为支气管哮喘55例（59.8%）、慢性支气管炎13例（14.1%）、肺炎16例（17.4%）、咽炎3例（3.3%），肺癌5例（5.4%）。

2.2 支气管镜检查结果及影像对照

2.2.1 病变部位分布情况患者支气管结核病变位于气管1例（1.1%）；隆突8例（8.7%）；右侧支气管48例（52.2%），其中右主支气管4例，上叶23例，中叶10例，下叶11例；左侧支气管54例（58.7%），其中左主支气管3例，固有上叶27例，舌叶9例，下叶15例。患者中气管并隆突病变1例，隆突并左主支气管病变3例，隆突并右主支气管病变4例，同侧两处或多处病变9例。

2.2.2 支气管镜下表现及影像表现对比观察按照专家共识的分型标准将TBTB分为6型［1］，其中Ⅰ型（炎症浸润型）28例（30.4%）、Ⅱ型（溃疡坏死型）14例（15.2%）、Ⅲ型（肉芽增殖型）35例（38.0%）、Ⅳ型（瘢痕狭窄型）15例（16.3%）、Ⅴ型（管壁软化型）和Ⅵ型（淋巴结瘘型）本组中未发现。

胸X线片呈斑点状影43例（46.7%）、斑片阴影15例（16.3%）、大片状阴影15例（16.3%）、空洞阴影6例（6.5%）、团块状影3例（3.3%）、肺不张2例（2.2%）、未见明显异常8例（8.7%）。胸X线片示阻塞性肺不张2例，CT显示支气管阻塞。胸X线片呈其他表现CT同样可发现相当比例的支气管异常，经胸部CT发现支气管狭窄45例（48.9%）、支气管阻塞6例（6.5%）。支气管CT表现与胸X线片形态特征对照，见表1。CT支气管表现与支气管镜所见，见表2。

Tab.1Bronchial CT and X-ray manifestations表1 支气管CT表现与胸X线片形态特征对照（例）

Tab.2Bronchial CT manifestations and bronchoscopic findings contrast表2 CT支气管表现与支气管镜所见对照（例）

2.3 典型误诊病例典型误诊病例见图1～3。

2.4 支气管镜活组织检查及结核菌涂片、培养结果对92例镜下活检，病理确诊56例（60.9%），镜下刷检涂片抗酸杆菌检查阳性32例（34.8%），镜下吸引的分泌物或灌洗液抗酸杆菌检查阳性39例（42.4%）、结核菌培养阳性75例（81.5%）。纤支镜检查后痰涂片阳性（镜检后涂阳）29例（31.5%）、结核菌培养阳性（镜检后培阳）39例（42.4%）。

Fig.1Typical cases of misdiagnosis as bronchial asthma图1 误诊为支气管哮喘典型病例

Fig.2Typical cases misdiagnosis as pneumonia图2 误诊为肺炎典型病例

Fig.3Typical cases misdiagnosis as Chronic bronchitis图3 误诊为慢性支气管炎典型病例

3 讨论

3.1 误诊原因分析TBTB支气管狭窄多发生在临床症状出现之后的3～6个月。该病不但会侵犯气管壁全层，而且还可侵犯软骨，发生气道狭窄、闭塞并发症的TBTB达90%以上［5-6］。因病变部位隐匿、早期诊断困难，常被误诊为支气管哮喘、慢性支气管炎、咽炎及肺炎［7］。由于误诊、漏诊丧失治疗最佳时机。TBTB病情迁延进展，组织增生、瘢痕挛缩，气管、支气管破坏至不可逆阶段，可发生TBTB远端反复肺部感染、肺不张或破坏肺等，严重损害肺功能［8］。TBTB早期诊治意义重大，结合本文结果分析TBTB漏、误诊情况，主要为以下原因：（1）TBTB症状有咳嗽、咯血、发热、胸痛、消瘦、气促等，常起病缓慢、症状多样，以咳嗽、咯痰为主73例（79.3%），其中刺激

性干咳69例（75.0%）。其次为咯血、痰中带血31例（33.7%），发热，胸闷等症状，完全无症状症状6例（6.5%）。由于缺乏临床症状特异性而易误诊。（2）因大多有剧烈刺激性咳嗽和哮喘样的喘息，故临床上常把TBTB误诊为支气管哮喘［9］。本组误诊为支气管哮喘55例（59.8%），查体哮鸣音24例（26.1%），当TBTB病变较广泛、累及多部位支气管时，肺部听诊呈弥漫、散在分布哮鸣音，而不呈局限性哮鸣音，故更易误导医生诊断为哮喘。较多TBTB患者存在气道高反应性，支气管舒张试验和（或）激发试验阳性均不能排除TBTB。误诊后常吸入型糖皮质激素（ICS）治疗，沉积在气道黏膜上的高水溶性ICS颗粒可穿过细胞膜，与糖皮质激素受体结合发挥其抗炎作用。处于炎性浸润阶段的TBTB患者，气道黏膜局部的充血、水肿等炎症反应在治疗初期可以减轻，使患者的气道阻塞症状在短时期内得以缓解，故常被误认为ICS治疗有效。（3）本组胸X线片为阻塞性肺不张2例（仅占2.2%），此外经胸部CT发现支气管狭窄45例（48.9%）、支气管阻塞6例（6.5%）。可见胸部CT不但能发现肺内病变、钙化外，还可直接发现支气管狭窄、阻塞异常，由于X线缺乏特异性表现是TBTB易漏诊主要原因之一。但本组TBTB有41例CT未发现支气管异常，其中炎性浸润型28例（30.4%），可见对于炎性浸润型TBTB，胸部CT不易发现支气管异常。TBTB的CT表现多种多样，早期炎性浸润型TBTB的支气管CT表现可为正常，此时CT检查价值不大，而只能通过支气管镜诊断TBTB。（4）TBTB可因黏膜充血、水肿、干酪样坏死物质以及增殖性肉芽肿等而致支气管管腔阻塞，近端引流不畅，痰液不易排出，故痰抗酸杆菌阳性率较低［10］。本组气管镜前查痰涂片抗酸杆菌阳性21例（22.8%），痰培养结核杆菌阳性23例（25.0%），可见痰检结核菌阴性并不能除外TBTB。本组病例PPD试验强阳性仅16例（17.4%），血沉正常42例（45.7%），可见TBTB诊断结核的相关化验检查缺乏特异性。（5）临床医师特别是非专科医师对TBTB认识不足，一些基层医院不能行支气管镜检查或患者放弃支气管镜进一步检查是本病误、漏诊最重要因素。

3.2 内镜诊断的价值由于临床诊断TBTB相对较为困难，支气管镜下病理组织学检查对诊断有很大帮助［11］。支气管镜检查为TBTB诊断提供了重要甚至唯一的确诊手段。支气管镜检查显示气管、支气管结核主要有4种不同表现：炎性浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型。病程3个月内患者以炎性浸润型及溃疡型为主，当病程达3个月以上肉芽增殖型及瘢痕狭窄型明显增多。TBTB最初病理改变为黏膜充血水肿，伴黏膜下层淋巴细胞浸润，继而形成结核结节，广泛的肉芽组织破坏，终致支气管狭窄，系从可逆向不可逆转变的病理改变过程。提高早期诊断水平并早期正规有效的抗痨治疗对TBTB至关重要。支气管镜检查直视局部病变并予刷检、灌洗、活检是TBTB最敏感、最特异的诊断方法，在预防TBTB误诊方面有很大临床价值［12-13］。TBTB破坏支气管壁正常结构，单纯全身抗结核药物不易渗入病灶，故疗程长、疗效差［14］。气管镜直视下可吸引分泌物、活检钳钳取坏死物、局部灌注抗痨药物并可根据TBTB不同类型情况行电凝、冷冻、高压球囊扩张、支架植入等气管镜下治疗。但气管镜也有其局限性：无法窥及小气道病变、管腔外病变及严重狭窄阻塞的远端支气管。以上不足可由多层螺旋胸部CT及后处理技术来弥补，并可为支气管镜导航提供准确检查的方向。CT影像学诊断配合气管镜检查可显著提高TBTB确诊率，在临床工作中，对不明原因的呼吸道症状，尤其是经2周常规治疗无效时，需支气管镜及时进行检查。

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（2015-08-18收稿 2015-09-04修回）

（本文编辑 李鹏）

Clinical characteristics of 92 misdiagnosis cases of tracheobronchial tuberculosis and the clinic value of endoscope

XUE Hui，XING Lihua，ZHANG Cailian，QIN Chao，ZHANG Dong，DU Zhongzhen△
Department of Tuberculosis，Tianjin Haihe Hospital；TCM Key Research Laboratory for Infectious Disease Provention for State Administration of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300350，China△

ObjectiveTo investigate the reasons of tracheobronchial tuberculosis misdiagnosis and its clinical characteristics as well as the diagnostic value of bronchoscope.MethodsClinical data of 92 cases of misdiagnosis of tracheobronchial tuberculosis by electronic bronchoscopy in our department from January 2006 to January 2012 were analyzed retrospectively.Bronchoscopy，endoscopic biopsy，brushing，lavage and radiological images were all compared.ResultsClinical symptoms and laboratory tests showed no specificity in diagnostic value；Chest X-ray was not typical.Bronchial stenosis was seen in 45 cases（48.9%）and bronchial obstruction was seen in 6 cases（6.5%）as shown in chest CT while no abnormality in the bronchus was seen in 41 cases（44.6%）.Bronchoscopy revealed 28 cases（30.4%）of inflammatory infiltration，14 cases（15.2%）of necrotizing ulceration，35 cases（38.0%）of granulation hyperplasia and 15 cases（16.3%）of Scar stricture.Endoscopic biopsy confirmed 56 cases（60.9%），while bronchoscopic brushing and examination of acid-fast bacillus approved 32 cases（34.8%）.Then，bronchoscopic lavage of acid-fast bacillus verified 39 cases（42.4%）.Lastly，tuberculosis bacterium culture ascertained 75 cases（81.5%）.ConclusionBronchoscopy of local lesion with brush，lavage and biopsy is the most sensitive and specific diagnostic method to diagnose tracheobronchial tuberculosis.It has great clinical value in preventing tracheobronchial tuberculosis misdiagnosis.

diagnostic errors；bronchoscopy；tuberculosis，pulmonary；tracheobronchial tuberculosis；clinical characteristics

R523

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.12.020

天津市海河医院结核科，国家中医药管理局中医药防治传染病重点实验室（邮编300350）

薛卉（1975），女，本科，副主任医师，主要从事结核内科相关研究

ᅀ通讯作者E-mail：13612071336@163.com