李传课治疗糖尿病视网膜病变经验

李 波 李传课

李传课治疗糖尿病视网膜病变经验

李 波 李传课

李传课教授临床治疗糖尿病视网膜病变的经验，强调本病主要病机是阴虚燥热与络脉瘀滞，以滋阴化瘀为通用法则，自拟滋阴化瘀汤加减治疗复杂多变的本病，对眼底疑难病治疗具有重要的指导意义。

李传课；糖尿病视网膜病变；滋阴化瘀

糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的并发症，患糖尿病时间愈长，发生视网膜病变的机会愈多，若出现严重的并发症，如视网膜脱离等，则视力预后不良，甚至失明〔1〕。李传课教授从事眼科临床工作57年，在长期的医疗实践中积累了丰富的经验，尤其在治疗糖尿病视网膜病变方面有很多独到的见解，笔者作为他的学术继承人，现将其治疗经验总结如下。

1 临证思路

糖尿病视网膜病变为中医学消渴内障之一，是一种严重的致盲并发症。其病因病机比较复杂，如饮食不节，积热伤津，或痰湿内生，上蒙目窍；肝失条达，郁火伤阴，或藏血失职，溢于络外；禀赋不足，脏腑虚弱，或气血亏虚，目失濡养；房劳过度，肾精亏损，或阴虚火旺，灼伤络脉等均可引起。但李教授认为主要是阴虚燥热与络脉瘀滞〔2〕。阴虚首责于肾，因为肾主先天，寓真阴真阳，为全身阴阳之根本。肾虚虽可表现为阴虚、阳虚、或阴阳俱虚，但消渴病患者，以阴虚为主体。若先天不足，或房劳过度，或思虑罔极，可致肾精亏损，肾阴暗耗，日久导致肝阴、肺阴、胃阴俱亏，出现肝肾阴虚，或肺肾阴虚，或胃肾阴虚，甚至五脏阴虚之证。阴虚易生燥热，燥热必灼阴津，阴愈伤，燥愈盛，二者互为因果。故滋阴润燥是常用之法，由此而派生的滋补肝肾、滋养肺肾、滋肾养胃等法，都是针对阴虚而设的。阴虚燥热日久，循经上承，蒸灼目窍，眼底之阳性或阴性微细络脉均可灼伤，始则出现针尖状血管瘤或斑点状、条片状出血，在出血的同时，又可伴有渗出；日久络脉瘀滞，气血往来受阻，随之即可产生异常络脉，异常络脉易渗漏水肿，又易渗出、出血，出现瘀血与水肿同存；瘀血机化，牵引视网膜，又可出现视网膜脱离诸症，造成严重后果。这些表现都是络脉瘀滞之证，治宜活血化瘀，或止血化瘀，或破血化瘀，或通脉化瘀，或行气化瘀等。由于阴虚燥热与络脉瘀滞是糖尿病视网膜病变的通有病机，可以贯穿于糖尿病视网病变的始终，只是阶段不同、轻重有别或兼夹他证而已。故滋阴化瘀是本病的通用法则。李教授常自拟滋阴化瘀汤（熟地黄、黄精、桑椹、女贞子、枸杞子、牡丹皮、丹参、三七粉、葛根、陈皮）为基本方，随症加减。肺阴虚者，加沙参、麦冬；胃阴虚者，加石斛、玉竹；肝阴虚者，加制首乌、女贞子；视网膜出血新鲜者，加蒲黄炭、生地黄；出血陈旧者，加桃仁、红花；瘀血机化者，加昆布、海藻；瘀滞水肿者，加泽兰、益母草；阳亢者，加钩藤、石决明；火旺者，加知母、黄柏；脾虚者，加白术、茯苓。如需激光或手术者，结合激光或手术治疗。

2 验案举隅

【病案1】肝肾阴虚之糖尿病视网膜病变

李某，男，48岁，编辑工作。2002年1月15日门诊。患2型糖尿病多年，出现视网膜病变后于2001年6月已分次进行了全视网膜激光光凝，但左眼仍4次视网膜反复小出血。本次左眼突然看不见，要求中药治疗。

查:右眼视力0.6，加镜1.0，左眼前手动，加镜无助。散瞳检查，右眼底可见较多激光斑点，未见出血。左眼底不能窥及，可能为残余新生血管破裂，出血量多积于玻璃体所致。舌质红，无苔，脉细稍弦。证属肝肾阴虚，络破血溢。治宜滋阴止血，兼以化瘀。用滋阴止血汤加减:生地黄15 g、熟地黄15 g、玄参10 g、麦冬10 g、天冬10 g、沙参12 g、石斛10 g、制何首乌12 g、制女贞子15 g、旱莲草15 g、藕节15 g、丹参15 g、三七粉3 g。并嘱在内科医生指导下，认真控制血糖，曾先后12诊，原方先后加用白茅根、葛根、茜草根，减玄参、麦冬，服用6个月，左眼视力恢复0.6，加镜1.0，玻璃体混浊吸收，眼底清晰，可见较多激光斑点，未见出血。改服滋阴明目丸，至今未见复发，恢复正常工作。

【病案2】脾虚湿聚之糖尿病视网膜病变

李某，女，23岁，学生。2014年9月10日门诊。5个月前因右眼视力显著下降，在某西医院住院治疗，诊断为双眼增殖型糖尿病视网膜病变，右眼玻璃体积血。右眼施行了玻璃体切割术及双眼视网膜激光光凝术。术后因黄斑水肿，注射过1次贝伐单抗，3次曲安奈德，后因眼压升高，联合滴过2～3种眼压滴眼液。黄斑水肿当时有所减轻，但近日又复加重，不愿再打针，要求中药治疗。

查:右眼视力0.12，左0.3。右眼压15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼压16 mm Hg。双眼底可见较多激光斑点，右眼黄斑区结构不清，反光增强。光学相干断层扫描（OCT）报告黄斑水肿（图1A）。症见四肢乏力，大便时溏，面色不华，唇淡，舌质淡胖，脉缓弱。诊断为双眼增殖型糖尿病视网膜病变激光术后，右眼玻璃体切割后，黄斑水肿。系脾胃气虚，生化不足，运化失司，水湿停滞所致。证属脾虚湿聚。治宜健脾益气，运湿消肿。用《和剂局方》参苓白术散加减:党参12 g、茯苓20 g、白术10 g、山药15 g、薏苡仁15 g、益母草10 g、泽泻10 g、车前子10 g、甘草3 g。水煎服，日1剂，服15剂。继续严格控制血糖。

二诊:服药后无不适感觉，精神状态良好，舌脉同前。于上方加葛根15 g以升清。继服20剂。

三诊:自觉视物较前清晰，右眼视力有提高，为0.25。仍守法守方，服30剂。

四诊:已服中药60剂，左眼视力未能提高，仍为0.3，右眼提高至0.3，OCT检查，黄斑水肿明显减轻（图1B）。嘱严格控制血糖。中药仍以健脾益气为主，兼以运湿，予上方去车前子、泽泻，继服20剂。

【病案3】阴虚阳亢之糖尿病视网膜病变

彭某，女，62岁，农民。2013年9月13日门诊。患糖尿病11年，发现高血压6年（药物已控制）。3个月前左眼施行了玻璃体切割术及白内障手术。出院诊断为糖尿病视网膜病变，右眼非增殖型，左眼增殖型；年龄相关性白内障；高血压。出院视力右眼0.4，左眼0.2。近日右眼视力下降，特来门诊。

查:右视力0.15，左0.2。右眼眼压16 mm Hg，左眼眼压15 mm Hg。散瞳检查，右眼晶状体不均匀轻度混浊，视盘边缘清，色淡红；视网膜动脉管径偏细，颞上有一轻度动静脉交叉压迹，后极部视网膜有许多微血管瘤及片状出血，并有片状环形排列的硬性渗出，鼻上方有几个散在的棉絮斑，黄斑部结构不清。左眼人工晶状体位置正，囊膜不混浊，视网膜有较多激光斑点，未见出血与渗出。自觉头昏，有时面红耳赤。舌质红，苔薄白，脉弦稍细。诊断为右眼非增殖型糖尿病视网膜病变，年龄相关性白内障早期；左眼增殖型糖尿病视网膜病变，玻璃体切割术后，视网膜光凝术后，人工晶状体眼。系肝肾阴虚，阴不潜阳，肝阳上亢，致头昏面红耳赤；日久肝不藏血，目中络脉受损，致出血与渗出混杂。证属阴虚阳亢，血溢络外。治宜滋阴潜阳，止血活瘀。用自拟潜阳化瘀汤加减:钩藤10 g、石决明20 g、蒺藜10 g、女贞子12 g、旱莲草12 g、生地黄20 g、熟地黄15 g、牡丹皮10 g、丹参15 g、益母草12 g、牛膝10 g。水煎服，日1剂，服15剂。继续服用治疗糖尿病与高血压之西药。

图1 右眼糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿OCT像。李传课教授辨证为脾虚湿聚证，予参苓白术散加减治疗。1A.初诊（2014年9月10日），黄斑部水肿，视网膜增厚；1B.四诊（2014年11月10日），黄斑水肿明显减轻OCT:光学相干断层扫描

二诊:服上药无不良反应，自觉头昏减轻。嘱继服上方15剂。

三诊:头已不昏，视物较前清楚些。右眼视力提高至0.3，眼底片状出血减少，舌脉同前。予上方去钩藤、蒺藜，加石斛10 g，以养阴明目。服20剂。

四诊:右视力0.5，左0.3。眼压正常，右眼底出血已吸收，棉絮斑明显减少。嘱服滋阴明目丸3个月，每次10 g，日3次。并定期复查。如眼底荧光素血管造影有新生血管，则结合激光光凝。

【病案4】阴虚火旺之糖尿病视网膜病变

康某，男，53岁，农民。2009年9月8日门诊。右眼视物模糊20 d。发现糖尿病6年，口服药物控制，但血糖时高时低。否认高血压史。

查:右视力0.4，左0.8。眼压:右16 mm Hg，左15 mm Hg。散瞳检查，右眼晶状体不混浊，玻璃体透明，视盘边缘清，色淡红，后极部视网膜有较多散在的小血管瘤及斑点状与条状出血，并有不规则状硬性渗出及少量棉絮状渗出，黄斑部结构不清，中心凹反光不见。左眼视盘边缘清，色淡红，后极部视网膜动脉旁有许多大小不等、边界清楚的小血管瘤，并有少量的陈旧棉絮状白斑。黄斑结构正常，中心凹反光可见。舌质红，无苔，脉细稍数。自觉时有手足心发热，颧红耳赤。诊断为糖尿病视网膜病变（单纯型）。系糖尿病日久，控制不良，以致阴津日损，虚火内生，即阴虚生内热，内热灼阴津，阴耗助内热，如此恶性循环，眼底络脉受灼，滞则为瘤，破则出血。证属阴虚火旺。治宜滋阴降火。用《审视瑶函》滋阴降火汤加减:熟地黄15 g、生地黄15 g、麦冬12 g、女贞子12 g、旱莲草12 g、当归10 g、牡丹皮10 g、丹参10 g、知母10 g、黄柏6 g、银柴胡10 g。水煎服，日1剂，服10剂。并告知患者，必须持续控制好血糖，不能时高时低。

二诊:服上药无不良反应，眼底条状出血减薄。继服上方20剂。

三诊:服上方35剂，自觉手足心已不发热，颧红耳赤消除，视物较前清楚，右眼视力0.6，左眼1.0。眼底条状出血明显减少。药已取效，予上方去知母、黄柏、银柴胡，加枸杞子15 g、菊花10 g，继服20剂。

四诊:视力:右0.8，左1.0，眼底斑点状与条状出血吸收，微血管瘤明显减少。嘱服滋阴明目丸3个月，每次10 g，日3次，温开水送服。严格控制血糖，定期复查。

［1］赵堪兴，杨培增.眼科学［M］.北京:人民卫生出版社，2010:205-206.

［2］李传课.新编中医眼科学［M］.北京:人民军医出版社，1997:19-27，234-235.

R276.7

B

1002-4379（2015）04-0284-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.04.016

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