益精杞菊地黄颗粒剂对早期青光眼视神经保护的临床观察

刘 健 张丽霞 刘 洁 李庆生 邢 凯

益精杞菊地黄颗粒剂对早期青光眼视神经保护的临床观察

刘 健1张丽霞1刘 洁1李庆生1邢 凯2

目的观察益精杞菊地黄颗粒剂对眼压控制的早期青光眼视野的影响。方法2014年2月—2015年6月在我院门诊就诊的眼压控制的早期青光眼患者60例（120只眼），包括原发性开角型青光眼、原发性闭角型青光眼及正常眼压性青光眼患者。随机分为治疗组及对照组。治疗组30例（60只眼），予口服服用益精杞菊地黄颗粒剂（杞菊地黄丸加减方）；对照组30例（60只眼），予口服腺苷钻胺片。2组均连续用药3个月，观察2组治疗前后的视野变化。结果治疗后3个月，2组受试者视野的平均光敏感度（MS）、平均缺损（MD）及丢失方差（LV）数值均较治疗前改善（P＜0.05），但各指标变化值的组间差异无统计学意义（P＞0.05）。视野疗效评价：治疗组视野改善25只眼，稳定35只眼，恶化0只眼，视野改善率41.7%；对照组视野改善24只眼，稳定36只眼，恶化0只眼，视野改善率40.0%，2组改善率差异无统计学意义（χ2=0.034，P=0.853）。2组受试者治疗后的视力均未见明显变化。结论益精杞菊地黄颗粒剂与腺苷钴胺对于早期青光眼视野损害均有改善作用，且作用相当。

中药；青光眼；视神经保护

青光眼机制非常复杂，参与因素较多，传统的机械学说及血管学说已不能完全解释视神经损害的各种现象，不少患者即使眼压已经控制，但其视神经和视野仍持续受损。目前研究表明〔1〕，一些中药、中药复方或中药提取物等具有促进视神经轴浆流的运输、降低血液黏度、改善血流动力学，以及保护视神经、改善视功能等作用。我们在临床上应用杞菊地黄丸加减治疗眼压控制的早期视野损害青光眼患者，发现其对受损的视功能有一定的维持或改善作用。为进一步评价该疗法对青光眼的治疗效果，我们设计了以腺苷钴胺片为对照的随机临床试验，观察杞菊地黄丸加减方（益精杞菊地黄颗粒剂）对眼压控制的早期青光眼患者视野的影响，具体报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2014年2月—2015年6月在中国中医科学院眼科医院眼科门诊就诊的眼压已控制稳定的早期青光眼患者。所有受试者均进行了知情同意。

西医诊断标准:（1）原发性开角型青光眼，参照1987年中华医学会眼科学会青光眼学组拟定诊断标准。①眼压＞2.7 kPa（21 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）；②具有青光眼视盘改变和（或）视网膜视神经纤维层缺损；具有青光眼性视野缺损；③前房角开放。具有以上4项，或具有1，4项与2或3者，诊断为原发性开角型青光眼。（2）原发性慢性闭角性青光眼，参照文献〔2〕。具备发生慢性闭角型青光眼的眼部解剖特征；有反复轻度至中度眼压升高的症状或无症状；房角狭窄，高眼压状态下房角关闭。进展期可见类似原发性开角型青光眼视盘及视野损害。（3）正常眼压性青光眼:参照惠延年主编的第6版《眼科学》（人民卫生出版社）拟定诊断标准。①眼压＜2.7 kPa（21 mm Hg）；②具有青光眼视盘改变和（或）视网膜视神经纤维层缺损；③具有青光眼性视野缺损。具有以上3项，或具有1，2项与1或3者，诊断为正常眼压性青光眼。

肝肾阴虚证诊断标准:证见耳鸣头旋，失眠健忘，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。

纳入标准:（1）符合以上三类青光眼诊断标准；（2）符合肝肾阴虚证诊断标准；（3）经手术或药物治疗眼压控制在目标眼压水平；（4）早期视野损害者。排除标准:（1）眼压失控者；（2）中度、重度患者（中、晚期患者）；（3）伴严重心肝肾功能不全、高血压、糖尿病者；（4）高度近视者；（5）同时使用其他可能影响青光眼病情的药物患者；（6）正在参加其他药物临床试验的患者；（7）妊娠期或哺乳期妇女；（8）受试者不愿参加临床试验者。

目标眼压确定原则:（1）将眼压控制在不引起视神经损害进一步发展的水平，即低于视网膜神经节细胞所能承受的眼压阈值；（2）根据病史、家族史、危险因素、病程、视野、神经纤维层来确定目标眼压；（3）目标眼压通常要低于基准眼压的25%，在基准眼压不明确的情况下，可以根据视野进行分析，早期控制在18 mm Hg以下，中期控制在15 mm Hg以下，晚期控制在12 mm Hg以下；（4）3个月到半年复查视野、神经纤维层扫描等，动态调整目标眼压水平。

1.2 分组治疗

采用中国中医科学院临床评价中心研制的数据随机系统，将符合纳入标准的患者分为治疗组、对照组。治疗组:眼压控制在目标眼压范围，服用中药益精杞菊地黄颗粒剂（枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、淫羊藿、泽泻、茯苓、葛根、黄芪、牡丹皮），每日1剂，温开水冲服，早晚分服，连续3个月。对照组:眼压控制在目标眼压范围，服用腺苷钴胺片，0.5 g/次，每日3次，连续3个月。

1.3 观察指标

观察治疗前及治疗3个月后视力（标准对数视力表）及视野变化。视野检查应用OCTOPUS 101全自动视野分析仪，静态阈值检查，白/白光视野检测方法:采用G2程序，GoldmannⅢ视标，背景光4 asb（1 asb=0.3183 cd/m2），视标持续时间100 ms，每一个视野均检测中心30内59个监测点。视野指标包括平均光敏感度（MS）、平均缺损（MD）及丢失方差（LV）。

1.4 疗效判定标准

以视野为疗效判定指标，判定标准参照文献〔2〕。（1）恶化:①出现新缺损；②缺损进一步加深≥10 dB；③暗点扩大范围≥3个相邻点，丢失值≥5 dB；④视野恶化伴随视盘相对应改变。（2）有效:前述②、③点各值出现相等数值的正向改变。（3）稳定:符合恶化和有效之间的数值范围。

1.5 安全性评价

检测心率、血压及血、尿常规变化。

1.6 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用两独立样本t检，组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入受试者共60例（120只眼）。治疗组30例，男性12例，女性18例；30～40岁5例，41～50岁7例，51～60岁12例，60岁以上6例；开角型青光眼16例，闭角型青光眼12例，正常眼压性青光眼2例；眼压10～15 mm Hg 46只眼，16～20 mm Hg 14只眼；视力0.5～0.8者24只眼，0.8以上者36只眼；视野旁中心暗点12只眼，鼻侧阶梯10只眼，弧形视敏度下降38只眼。

对照组30例，男性14例，女性16例；30～40岁4例，41～50岁8例，51～60岁14例，60岁以上4例；开角型青光眼15例，闭角型青光眼14例，正常眼压性青光眼1例；眼压10～15 mm Hg 44只眼，16～20 mm Hg 16只眼；视力0.5～0.8者28只眼，视力0.8以上者32只眼；视野旁中心暗点13只眼，鼻侧阶梯8只眼，弧形视敏度下降39只眼。

2组受试者年龄、性别、青光眼类型、治疗前眼压、视力、视野差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 视野变化

治疗后3个月，2组受试者视野的MS、MD、LV数值均较治疗前改善（P＜0.05），但各指标变化值的组间差异无统计学意义（P＞0.05）（表1～表3）。视野疗效评价:治疗组视野改善25只眼，稳定35只眼，恶化0只眼，视野改善率41.7%；对照组视野改善24只眼，稳定36只眼，恶化0只眼，视野改善率40.0%，2组改善率差异无统计学意义（χ2=0.034，P= 0.853）。2组受试者治疗后的视力均未见明显变化。

表1 2组眼压控制早期视野损害青光眼患者视野MS比较（x±s，dB）

3 讨论

益精杞菊地黄颗粒剂由杞菊地黄丸化裁而成。杞菊地黄丸源于《医级》，在经典方剂六味地黄丸的基础上加枸杞子、菊花而成，具有滋阴、养肝、明目之效。然而在神光的保护中，单单依赖于补益阴精，忽略元阳，似乎力量不足。张景岳曰:“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”《祁宝玉眼科方药心得》中指出，既往诸医家，多从瞳神疾病论治本病，而瞳神属肾，其治又多局限在单纯的补益肝肾，方取六味，药用杞地，而未考虑视功能即神光的保护，不单有赖于阴精，亦要考虑气与阳即元阳的作用。且瞳神疾病中病症复杂者多非简单的阴或阳而为，临床上阴损及阳、阴阳互损者甚是多见。故在本症的治疗中，应在补阴的基础上辅以补阳，使“阴得阳升，泉源不竭”。因此，益精杞菊地黄颗粒在杞菊地黄丸的基础上去山药，加葛根、淫羊藿、生黄芪。本方去山药，因现代研究表明山药所含的皂苷，是激素的生产原料，临床观察表明长期使用激素能够引起眼压升高，故而去山药。淫羊藿味辛、甘，性温，归肝、肾经，功可补肾阳、明目、强筋骨、祛风湿，长于补肾壮阳。本方取其补肾助阳之效，使杞菊地黄丸所滋之阴得此阳之助，绵延不绝。黄芪味甘，性温，归肺、脾经，功可补气升阳、益卫固表、托毒生肌、利水消肿。本方取其益气升阳之效。中医理论认为“气为血之帅，血为气之母”，气有生成、推动、温煦、统摄阴血运行的作用，故在此用黄芪可促进血液的生化，达到“阳中求阴”；同时利用其升阳的特点推动精血上达清窍，滋养目系。本方用淫羊藿、黄芪，意在“阳中求阴”，使阴精生化不竭，上养目系。葛根味甘、辛，性凉，归肺、胃经，功可发表解肌、透疹、升阳止泻、生津止渴。本方取其升阳之效，敷布精液，引诸药上达目窍。现代实验研究〔3-6〕表明葛根能直接扩张血管使外周阻力下降、改善微循环、提高局部微血流量、抑制血小板凝集。以上诸药相配充分发挥滋补肝肾、益精养血明目的作用，以保护青光眼患者的视功能。腺苷钴胺是体内维生素B12的两种活性辅酶形式之一，参与一碳单元循环，在由同型半胱胺酸合成蛋氨酸的转甲基反应过程中起重要作用，是细胞生长增殖和维持神经髓鞘完整所必需的物质。它能使延迟的神经突触传递和神经递质减少恢复正常，可促进组织中卵磷脂的合成和神经元髓鞘形成。有临床报道，维生素B12的另一种活性辅酶形式——甲钴胺，在改善青光眼患者视野方面有一定疗效〔7〕。

本研究以眼压控制早期青光眼患者为对象，比较了益精杞菊地黄颗粒剂与腺苷钴胺对此类患者视野的影响。结果显示，二者对于早期青光眼视野损害均有改善作用，且作用相当。对于这样的结果，我们认为可能与如下因素有关:（1）样本数量有限；（2）早期青光眼患者视野损害较小，观察时间又较短，尚无法显现出2种药物对视野影响的差异。因此，需要增大样本、延长观察时间，以更好地评价益精杞菊地黄颗粒剂对青光眼视功能的保护作用。

表2 2组眼压控制早期视野损害青光眼患者视野MD比较（x±s，dB）

表3 2组眼压控制早期视野损害青光眼患者视野LV比较（±s，dB2）

表3 2组眼压控制早期视野损害青光眼患者视野LV比较（±s，dB2）

注:组间比较采用两独立样本t检，组内比较采用配对t检验LV:丢失方差

组别眼数（只）治疗前治疗后3个月治疗后-治疗前组内比较t值组内比较P值治疗组609.28±5.196.95±4.31-2.33±5.743.1380.003对照组609.12±5.076.94±4.30-2.18±5.503.0710.003 t值2.1192.5540.143 P值0.3350.5760.705

［1］李春杰，张春红，丁亮亮，等.青光眼术后进行中医治疗对患者视神经保护作用探析［J］.内蒙古中医药，2014，6:25-26.

［2］李凤鸣.中华眼科学（第二版）［M］.人民卫生出版社，2005，2: 1129-1169.

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Clinical observation of Yijing Qiju Dihuang granules of early glaucomatous optic protection

LIU Jian，ZHANG Lixia，LIU Jie，et al.Ophthalmology Department，Eye Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100040，China

OBJECTIVE To observe the effect ofYijing Qiju Dihuang granules on early glaucomatous visual field of intraocular pressure control.METHODS In our hospital outpatient from February 2014-June 2015，IOP controlled early glaucoma patients（60cases，120 eyes），including primary open-angle glaucoma，primary angle-closure glaucoma and normal glaucoma patients were randomly divided into treatment group and control group.Treatment group，30 patients（60 eyes），was given oral administration to Yijing Qiju Dihuang granules（Qijudihuang Pill）；control group of 30 patients（60 eyes），to oral adenosine amine drill sheet.Two groups were on medication for three months，and were observed field changes before and after treatment.RESULTS Three months after treatment，two groups'mean sensitivity（MS），mean defect（MD）and loss variance（LV）value improved than that before treatment（P＜0.05），but changes in the value of each index had no significant difference（P＞0.05）.Evaluation Vision:therapy group 25 eyes improved，35 eyes steady and 0 eye deteriorated，vision improvement rate was 41.7%；control group，24 eyes improved，stable 36 eyes，and 0 eye deteriorated，vision improvement rate was 40.0%.Improvement rate of the two groups showed no significant difference（χ2=0.034，P=0.853）.Vision of the 2 groups after treatment showed no significant changes.CONCLUSIONS Yijing Qiju Dihuang granules and adenosylcobalamin had played a considerable role for early glaucoma visual field damage.

Chinese medicine；glaucoma；neuroprotection

R775

B

1002-4379（2015）04-0286-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.04.017

1中国中医科学院眼科医院眼科，北京100040 2青海大学，西宁810016

刘健，E-mail:309188907@qq.com