颈椎术后霍纳综合征误诊为干眼1例

向红叶 孙 旗 贾育松

颈椎术后霍纳综合征误诊为干眼1例

向红叶 孙 旗 贾育松

颈椎病；前路手术；并发症；霍纳综合征；干眼

颈椎交感干损伤所致的霍纳综合征是颈椎前路减压融合手术的少见并发症，临床报道较少，现将本院发生的颈椎前路手术后并发霍纳综合征误诊为干眼1例报告如下。

患者女，57岁，因“右眼干涩、睁眼费力、视物模糊5年”于2015年5月来我院眼科就诊。诉右眼干涩伴有灼热感，视物模糊，喜风喜凉，无畏光流泪，无异常分泌物，夏季明显感觉右侧面部无汗。眼科检查:右眼戴镜视力1.0，上睑下垂遮盖角膜缘4 mm（图1），角膜透明，角膜荧光素染色（-），瞳孔圆，直径1.5 mm，对光反射存在，眼底未见异常，眼球轻度内陷，眼球突出度11.5 mm（Hertel眼球突出计），眼压15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），泪膜破裂时间（BUT）2 s，Schirmer I试验（SIT）3 mm/5 min。左眼戴镜视力1.0，瞳孔直径2.5 mm，眼前后节及眼睑位置正常，眼球突出度13.7 mm，眼压19 mm Hg，BUT 8 s，SIT 10 mm/5 min。此前患者多次就诊于多家医院，诊断为干眼症，给予银杏叶片，聚乙烯醇滴眼液，眼干眼涩症状稍有缓解，其余症状未得到明显改善。患者来我科后仔细追溯病史，既往于2009年因颈椎病在我院行“颈4-5，颈5-6前路减压，椎间盘切除，椎间融合术”，术后颈肩痛症状明显改善，未再复诊，但术后出现上述眼部症状，自觉和颈椎无关，一直在眼科就诊，眼科医生考虑为干眼症并进行相应治疗，效果一般。了解到这一特殊病史后，我科请骨科会诊，回顾患者5年前就诊及手术经过，当时患者手术难度较大，术中可能牵拉颈长肌时间较长，对颈交感干造成不良刺激导致出现目前情况，复查颈部X片显示:C4-5，C5-6颈椎前路减压植骨融合术后，内固定位置良好。结合患者特殊病史及目前相应临床表现，经两科讨论后考虑诊断:1.霍纳综合征，2.颈椎术后，3.屈光不正。治疗予2%肾上腺素每日3次点眼；肌肉注射腺苷钴胺1.5 mg，每日1次，营养神经；聚乙烯醇滴眼液点眼缓解干眼症状。2周后复查，眼干眼涩症状较前缓解，余无明显变化。

讨论

由颈椎手术引起的霍纳综合征的发生率约0.2%～4%〔1-2〕，骨科医生在术前谈话时并不作为常规并发症向患者交代，该例患者在颈椎前路手术后颈肩疼痛症状明显缓解，遂未再复诊，出现眼部症状后仅在眼科就诊，也未向眼科医生提及颈椎手术的病史，而眼科医生也仅从眼科专科常见病的角度考虑，多次眼科详细检查未发现其他病因，导致颈椎交感干损伤的相应表现持续存在而一直未得到明确诊断，值得我们反思。

霍纳综合征是交感干损伤的重要并发症之一，是由于下丘脑发出的交感神经纤维在脑干及颈、胸交感神经节及节后纤维的损害造成瞳孔缩小、眼球内陷、眼睛干涩、上睑下垂及患侧面部无汗等表现。这种并发症的眼部表现有其特点:瞳孔缩小程度较轻，在暗环境下表现更明显，对药物的反应灵敏；上睑下垂的程度较轻，提上睑肌肌力正常，这一点和眶上神经受损的眼睑下垂明显不同；双眼球突出度的差异不明显，尤其是眼睛干涩的病情和单纯的干眼不同，前者常单侧出现症状，同时伴有瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂等症状，并伴有患侧颜面部麻木无汗的表现〔3〕。

回顾文献发现，随着颈椎前路手术在临床上广泛开展，颈交感干损伤时有发生〔4〕，颈交感干位于颈长肌内缘向外10～15 mm的疏松组织中，而且在C6水平更靠近中线。在颈椎前路手术减压过程中，金属牵开器右侧叶片持续牵拉颈长肌，有时甚至会部分剥离颈长肌，可能在这个过程中造成颈交感干的损伤〔5-6〕。可以说，熟悉颈长肌和颈交感干的解剖关系，在术中进行针对性操作，对于避免造成霍纳综合征有重要意义。

眼科医生在接诊患者时对现病史及既往史了解不详细，临床思维过于局限，难以将眼部症状和颈椎手术相互关联，患者右侧干涩、睁眼费力为颈椎术后发生一直未被重视，仅简单解释为干眼症和眼部外伤，如果医生能够摒除习惯性思维详细询问病史结合专科检查，做出正确的诊断并不难。该病例提示眼科医生应该注意扩展自己的知识面，对有眼部表现的其他系统综合征或全身性疾病有所认识，尽量避免误诊的发生〔7〕。

图1 颈椎术后发生霍纳综合征患者外眼像。显示右眼上睑下垂

［1］张英泽，王庆贤，潘进社，等.颈椎前路减压植骨术中预防交感神经干损伤的基础与临床研究［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，14（3）: 153-155.

［2］Johnston FG，Crockard HA.One-stage internal fixation and anterior fusion incomplex cervical spinal disorders［J］.J Neurosurg，1995，82（2）:234-238.

［3］李越虹，韦东.干眼误诊的临床因素分析［J］.中国中医眼科杂志，2012，22（6）:442-444.

［4］Ebraheim NA，Lu J，Yang H，et al.Vulnerability of the sympathetic trunk during the anterior approach to the lower cervical spine［J］. Spine（Phila Pa 1976），2000，25（13）:1603-1606.

［5］Yasumoto Y，Abe Y，Tsutsumi S，et al.Rare complication of anterior spinal surgery:Horner syndrome［J］.No Shinkei Geka，2008，36（10）: 911-914.

［6］殷建，殷照阳，余利鹏，等.颈椎前路手术中颈交感干和颈长肌的解剖学研究进展［J］.中国脊柱脊髓杂志，2015，25（1）:76-80.

［7］刘洪.正确认识交感型颈椎病，最大限度减少误诊、误治［J］.第三军医大学学报，2014，36（6）:517-520.

R777.34

B

1002-4379（2015）04-0302-02

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.04.022

北京中医药大学东直门医院，北京100700

孙旗，E-mail:sunqi2001@sina.com