两种术式治疗慢性肛裂的临床应用

梁起寿 刘成伟

广东省韶关市粤北人民医院肛肠科，广东韶关512026

两种术式治疗慢性肛裂的临床应用

梁起寿 刘成伟

广东省韶关市粤北人民医院肛肠科，广东韶关512026

目的探讨两种手术方法治疗慢性肛裂的临床疗效。方法选取2012年7月～2014年6月本院收治的305例慢性肛裂患者随机分为切扩术组（153例）给予肛门后正中原位切扩术治疗，侧切术组（152例）给予肛门扩约肌侧切术治疗。观察两组的总治愈率、术后愈合天数及术后复发率。结果切扩术组总治愈率为94％，侧切术组总治愈率为72％；切扩术组和侧切术组术后创面愈合平均天数分别为（14±0.9）、（10±0.8）d；术后随访3个月复发率，切扩术组复发率1.3％（2例），侧切术组复发率3.9％（6例），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论切扩术治疗慢性肛裂优于侧切术，可成为首选治疗慢性肛裂的手术方式，值得临床推广。

慢性肛裂；肛门后正中切扩术；肛门内括约肌侧切术

慢性肛裂是肛管皮肤全层裂开形成的慢性溃疡性裂口，反复发作、大便后肛门疼痛、便鲜血及便秘为其主要临床特点［1］，裂口经久不愈，发病率在肛肠病中居第二位，男女老幼均可发病，以青壮年为主，女性多见。手术是目前治疗慢性肛裂主要、常用的治疗方法，本研究对在本科住院诊断为慢性肛裂的305例患者，采用目前国内常用的两种手术方法进行治疗，对比临床观察结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照中华中医药学会肛肠专业委员会制定的肛裂诊断标准（试行草案）［2］选择本院2012年7月～2014年6月符合条件的慢性（Ⅱ、Ⅲ期）肛裂患者305例，随机分为肛门后正中切扩术组153例，肛门内括约肌侧切术组152例，两组患者的性别、年龄、病程及临床表现等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备手术当天清晨清洁灌肠，术前备皮，不禁食。围术期采用头孢类抗生素及2％甲硝唑注射

液200 ml连续3～5 d静脉滴注。

1.2.2 麻醉方法采用肛周局部浸润麻醉或腰硬外麻醉。

1.2.3 手术方法切扩术组：肛周局麻后，患者取右侧卧位，在6点位肛管做放射状梭形切口，上至齿状线，下及肛缘外1～1.5 cm，将肛裂口边缘的哨兵痔及病变的肛窦、肥大肛乳头等一并切除。同时切除裂口基底部栉膜增生组织，直视下切断内括约肌下缘及外括约肌皮下部，手术切口开放不缝合，创面修剪是“V”形。侧切术组：肛周局麻后，患者取右侧卧位，在肛缘外9点位距肛缘约1.5 cm处，做一个放射状切口，长约1.5 cm，应用弯血管钳挑出部分内括肌并将其切断，切断范围以肛门松弛能容二指通过为度，切口缝合1～2针，对外痔、肥大肛乳头一并切除。发现肛管其他部位裂口的，在该部位以刀尖作棱形浅划，创新裂口病灶，剪平裂口边缘的纤维化组织，使其呈梭形开放创面即可。肛检无活动性出血后，创面用塔形凡士林纱压迫创面，干纱块覆盖肛门，胶布固定，手术完毕。两组术后24 h尽量控制大便，大便后用中药制剂温水坐浴并及时进行肛门换药，术后酌情使用抗生素3～5 d抗感染治疗，辨证施治口服清热止血、润肠通便中药，以保持大便通畅。术后每次大便后采用清热解毒类中药［3］（如黄连、金银花、蒲公英及土茯苓等，由本院药剂科制成）痔宁洗剂坐浴并及时进行肛门换药。

1.3 疗效判断标准

参照2012年中华中医药学会肛肠专业委员会讨论通过的《中医肛肠科常见病诊疗指南》［4］，治愈：裂口愈合，症状消失；好转：裂口愈合，症状减轻；无效：治疗前后症状体征无变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 14.0统计学软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

切扩术组治愈率、好转率、无效率、术后复发病例、平均术后创面愈合天数与侧切术组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后疗效的比较

3 讨论

慢性肛裂由急性肛裂发展而来，肛裂的病因目前尚未清楚，可能与多种因素有关［5］。国内传统的病因学说大致有：①解剖学说；②外伤学说；③感染学说；④内括约肌痉挛学说；⑤肛门狭窄学说。最近有研究者认为以上学说均不能全面概括肛裂病因的形成，提出肛裂的病因新概念——嵌塞学说［6］。认为肛门直肠内因物嵌塞（各种原发病变）阻碍排便，排便时导致肛管过度扩张，超过扩张限度，肛管皮肤全层裂开，典型症状为周期性疼痛，反复肛管扩张或撕裂感染创面形成肛管溃疡。中医学认为此病属于“痔”的范畴，后来又形象地称为“裂肛痔”。从明代开始，手术切开法已成为一种较普遍的治疗方法。如明代《外科正宗》记载“裂肛痔通肠者挂以药线……治非取管线，不能收功”。

慢性肛裂因长期的便时肛门痛、便鲜血及便秘，具有痛苦大，病情反复，难以愈合的特点。虽然肛裂的病因有多种，但引起慢性肛裂反复疼痛最重要的因素有2个：炎症刺激和栉膜带形成。以上2个因素导致肛管弹性减弱，使肛门括约肌经常处于紧张、痉挛状态，进一步使肛管周径变小，不能舒张，造成排便疼痛，不敢排便，排便间隔延长，大便更加硬结，下次排便更痛，从而产生恶性循环。排除上述产生肛裂疼痛恶性循环的因素，成功解除内括约肌的痉挛是治愈慢性肛裂的关键［7］。肛门后正中原位切扩术，可恰当、彻底地消除这些因素而治愈肛裂。手术切开并切除原发灶（病变肛窦及肛裂溃疡面），不但解除了排便时肛裂裂口的刺激，而且更好地保证疗效、杜绝复发。

国内外广泛认同肛裂的疼痛等一系列症状是由内括约肌痉挛引起［8］，如何找到解除内括约肌痉挛，消除肛裂疼痛的最佳方法是临床上必须探索的问题，比照不同的治疗方法，手术这种机械性的方法仍然最为简单有效，缺陷是手术的创伤大，微创是外科发展的主题，如何将手术的创伤降至最低，是研究肛裂手术的一大方向，据统计目前国内外肛裂手术多达32种［9］。国外不断探索优选出的“闭合式”侧方内括约肌切断术（CLIS）因为创伤极小，被指认为治疗肛裂的经典术式而得到普及［10］。但在国内未见广泛开展，究其原因认为，除对此术式的优势不足，操作要点难于掌握外，

主要是经济状况及饮食习惯的不同，国内的慢性肛裂患者较国外的患者普遍伴有乳头肥大、哨兵痔、潜行瘘道和肛窦炎等合并疾病，如果单用侧切术治疗，疗效将会大大降低。国外也有报道，对有合并症（如伴有乳头肥大、哨兵痔、潜行瘘道和肛窦炎等）的慢性肛裂，为避免处理合并症给患者带来更大创伤而只行侧方内括约肌切断术，通过术后对比，发现不处理合并症的患者，其慢性肛裂愈合的满意度大为降低［11］。

慢性肛裂的病理过程主要是肛门内括约肌“缺血—痉挛—更缺血”形成的缺血性痉挛，其治疗原理是减少或消除内括约肌的痉挛，促进缺血性溃疡的愈合，早期肛裂（Ⅰ期肛裂），及时采取保守治疗，裂口可自行愈合，取得满意疗效，无需手术治疗；早期肛裂未及时治疗，肛管皮肤反复裂伤形成慢性肛裂后，手术是主要的治疗手段。临床研究证明，肛门内括约肌痉挛是产生肛裂病变发展的主要因素［12］，因此，切断内括约肌是治疗慢性肛裂的根本。慢性肛裂理想的术式应具备疗效可靠、复发率低、操作简单、并发症少等优势，以上资料表明，切扩术优于侧切术，因为切扩术在直视下切断栉膜纤维组织及内括约肌下缘，松解了肛管，使变小肛管周径得到扩大，内括约肌痉挛被消除，引起肛裂病变发展的主要因素得到清除。而侧切术由于切口小，不在原位直视下切除，切断内括约肌带有一定的盲目性，对彻底解除肛门内括约肌的痉挛缺血存在一定的偏差。侧切术中的侧位潜行内括约肌切断术式，因在肛管非病变部位作切口及非直视下操作，更易增加肛门的创伤和血肿、脓肿、人为肛瘘等并发症，且未彻底清除病变肛窦和溃疡面，使裂口愈合缓慢、易于复发［13］。因此侧切术治愈率比切扩术低，而复发率比切扩术高。本研究认为，对伴有乳头肥大、哨兵痔、潜行瘘道和肛窦炎等合并症的慢性肛裂，理想术式应首选肛门后正中原位切扩术，对不伴有上述合并症或合并症少的慢性肛裂，可采用肛门内扩约肌侧切术治疗。侧切术对肛管损伤相对较小，治愈时间较短，术后疼痛相对较轻，对年龄较大或伴有其他慢性病的Ⅱ期肛裂患者比较适和采用侧切术。

中药液坐浴是我国治疗肛肠病的传统疗法，肛裂术后通过应用由黄连、五倍子、金银花、蒲公英及土茯苓等组成的痔宁洗剂进行坐浴，温热的药液直接作用于肛门手术创面，药液中的有效成分可直接通过肛门创面肉芽组织吸收达到最佳的治疗效果。以上诸药合用，共奏清热解毒、消肿生肌及活血止痛之功［14］，可有效减轻患者术后疼痛，缩短疗程。

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［3］曾昭龙，张暋.实用临床中药学［M］.北京：学苑出版社，2001：90.

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Clinical application of two kinds of operations for treatment of chronic anal fissure

LIANG Qi-shou LIU Cheng-wei
Department of Coloproctological，Yuebei People′s Hospital in Shaoguan City of Guangdong Province，Shaoguan512026，China

Objective To explore the clinical effect of two kinds of operations for treatment of chronic anal fissure. Methods 305 patients with chronic anal fissure in our hospital from July 2012 to June 2014 were selected and randomly divided into two groups，posterior-cutting group（n=153），which posterior medial internal sphincterotomy was performed，and side-cutting group（n=152），which lateral internal sphincterotomy was performed.Total healing rate，postoperative healing time，postoperative recurrence rate between two groups was observed respectively.Results The healing rate was 94％，72％，average wound healing days was（14±0.9），（10±0.8）d，postoperative recurrence rate in three months was 1.3％，3.9％，between posterior-cutting group and side-cutting group respectively，with significant difference（P＜0.05）. Conclusion The posterior medial internal sphincterotomy is superior to lateral internal sphincterotomy，and can become the first choice of treatment for chronic anal fissure，and worth of clinical application.

Chronic anal fissure；Posterior medial internal sphincterotomy；Lateral internal sphincterotomy

R657.1+4

A

1674-4721（2015）05（a）-0042-03

2015-02-05 本文编辑：王红双）

广东省韶关市医药卫生科研计划项目（Y80112）

梁起寿（1966-），男，本科，副主任医师，主要从事中西医结合肛肠专业临床工作