Endobutton技术治疗肩锁关节脱位的临床疗效

杨志华　李　青　冯　建　陈国方

Endobutton技术治疗肩锁关节脱位的临床疗效

杨志华李青冯建陈国方

目的 探讨Endobutton技术治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的疗效。方法 应用Endobutton技术治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位患者30例，随访＞2年观察临床效果。临床效果采用视觉模拟量表（VAS）疼痛评分﹑Constant评分对患者进行功能评估。通过应力下正位及腋位X线片对喙锁间距和肩锁移位距离测量，对患者进行影像学评估。结果 术后6﹑12﹑24个月随访Constant评分﹑VAS疼痛评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），经X线片影像测量，术后6﹑12﹑24 个月随访平均喙锁间距和肩锁移位距离均明显低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 Endobutton技术具有创伤小﹑生物力学稳定﹑功能恢复良好﹑并发症少及无需二次手术取内固定等优点，为治疗肩锁关节脱位的一种较为理想的手术方式。

Endobutton 肩锁关节脱位 外科手术

肩锁关节脱位在临床上较为常见，约占肩部损伤9%，大多数学者认为TossyⅢ型肩锁关节脱位需进行手术治疗，目前手术方法大致分为肩锁关节的修复重建内固定和喙锁韧带的修复重建固定。锁骨钩钢板固定特点为复位固定强度大，支持早期功能锻炼，但存在肩关节疼痛、活动受限、肩峰撞击及拆除内固定后再次脱位等并发症。作者2012年4月至2015年4月应用Endobutton技术治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位患者30例，取得较好的疗效，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组30例，男18例，女12例；年龄26～56岁，平均年龄（35.6±11.2） 岁。交通事故18例、跌倒12例。均为新鲜TossyⅢ型损伤，无同侧肢体其他部位损伤，损伤至手术时间3～7d。

1.2手术方法 全身麻醉或颈丛神经阻滞麻醉。患者取仰卧位，患肩垫高。沿锁骨远端弧形切口，从锁骨远1/3至肩锁关节。显露锁骨远段及肩锁关节，探查断裂肩锁韧带、喙锁韧带。清理肩锁关节内的软组织及破碎的关节软骨盘，复位肩锁关节，克氏针经肩峰临时固定。扪及喙突，用手指钝性分离至喙突基底，用小骨膜剥离器分离喙突下软组织并保护好下方的神经血管。于圆锥韧带止点残端上方钻孔4.0mm致喙突基底部，如一次钻孔困难，需二次钻孔，尽量保持方向一致，测深尺测量深度，选用合适长度袢的Endobutton。用5号Ethibond线穿过袢钢板孔备用，将带有5号Ethibond线的袢钢板用逆行法从喙突基底穿过后，牵拉纤维袢从锁骨骨隧道拉出，处于拉紧状态下将另1枚Endobutton从纤维袢下方穿过，用丝线穿过钢板孔后，打结固定Endobutton，锥状束重建完成。于锁骨远段Endobutton钢板外侧另钻一孔，钻孔位于锁骨前中1/3处，将备用的5号Ethibond 线引出后拉紧打结，重建斜方韧带。缝合修复关节囊、肩锁韧带及前方三角肌止点。

1.3术后处理 术后第2天开始进行肩关节钟摆样锻炼及被动前屈、后伸、外展锻炼；＞1周开始主动前屈、后伸、外展肩关节锻炼。

1.4评估方法 所有患者随访＞2年。采用视觉模拟量表（VAS）疼痛评分、Constant评分对患者进行临床及功能评估。影像学评估：通过应力下正位及腋位X线片对喙锁间距和肩锁移位距离进行测量，喙锁间距为应力正位X 线片上喙突背侧面最高点与锁骨下皮质之间的距离；肩锁移位距离为腋位X线片上锁骨外侧末端前缘与肩峰的距离。

1.5统计学方法 采用SPSS 13.0 统计软件。计量资料以（x±s）表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1随访情况 本组患者随访24～36个月，平均28个月。在随访中，锁骨及喙突侧Endobutton 位置未发生显著变化。术后＜24个月，所有患者X线片上的锁骨隧道及喙突骨道均清晰可见，与术后6个月及12个月比较骨隧道无明显变化。喙突侧Endobutton周围均未见骨化影像。无内置物固定失败及锁骨或喙突骨折情况出现。所有患者术后均未出现手术切口感染，至末次随访时均未出现复发性脱位或半脱位。见图1。

2.2术前和术后不同时间点的临床疗效比较 见表1。

表1　术前和术后不同时间点的临床疗效比较（x±s）

图1　肩锁关节脱位术前术后X线片

3　讨论

肩锁关节是由肩胛骨肩峰和锁骨肩峰端关节面所构成的微动关节，关节间隙有一软骨盘，维持肩锁关节稳定的组织包括关节囊、喙锁韧带、肩锁韧带、三角肌及斜方肌，喙锁韧带又分为斜方韧带及圆锥韧带。由此可见，肩锁关节的稳定性由骨骼、关节囊、肌肉及韧带来维持，其中喙锁韧带在维持力量平衡中尤为重要［1］。正常肩锁关节有5°～8°的活动度。外力自肩上部向下冲击肩峰或跌倒时肩部着地，均可引起肩锁关节脱位或锁骨远端骨折。目前临床上肩锁关节脱位分型主要采用Tossy分型。Ⅰ型：肩锁韧带挫伤和部分断裂，锁骨外端有轻度移位；Ⅱ型：肩锁韧带完全断裂和喙锁韧带牵拉伤，锁骨外端移位；Ⅲ型：肩锁韧带和喙锁韧带均完全断裂，锁骨外侧端完全移位。Ⅲ型为肩锁韧带及喙锁韧带、关节囊完全断裂，其稳定性严重破坏，保守治疗无法使这些重要结构完整修复，大多数学者主张对于Tossy分型中Ⅲ型肩锁关节脱位采用手术治疗。肩锁关节为微动关节，一般认为理想的内固定方式应既能有效维持肩锁关节的稳定又能保持肩锁关节的微动［2］。

治疗肩锁关节脱位手术方法较多，锁骨钩钢板固定治疗肩锁关节脱位因其操作简单、手术时间短，在临床上应用广泛。锁骨钩钢板根据锁骨解剖设计，其弧度与锁骨远端解剖弧度相符，利用杠杆原理维持其垂直稳定性，为肩锁韧带、喙锁韧带和软组织修复愈合提供一个稳定无张力的环境。肩锁关节为微动的滑囊关节，同时又是一个不典型的球窝关节，具有三维空间的活动范围，任何坚强固定均限制肩锁关节活动，会影响并限制上肢的活动［3］。锁骨钩钢板固定治疗肩锁关节脱位并发症的发生率较高，在肩关节活动时，钩钢板的钩端在肩峰下关节囊外摩擦形成滑囊、炎性介质堆积等，产生异物感及疼痛感，并限制肩关节外展活动，还可引起肩峰端的骨吸收，造成应力性骨折。且需二次取出内固定，有脱位复发风险［4］。

Endobutton内固定术优点：（1）能重建喙锁韧带结构，恢复肩锁关节解剖结构，同时避免既往固定肩锁关节的弊端，保持肩锁关节及喙突与锁骨之间的微动，符合生物力学要求，且能在整个生物愈合的过程中维持复位状态［5］。（2）Endobutton内固定手术操作，不损伤肩袖，肩峰下无内固定物，避免发生肩峰撞击及肩峰下炎症产生。（3）强度和刚度较强，能进行早期功能锻炼。（4）纽扣钢板为钛金属材料制作，对术后MRI或CT检查无影响，与人体相容性好，不良反应少，可长期滞留体内，避免再脱位发生。该技术应用有赖于完整和坚强的喙突，术前应评估喙突骨质质量及大小，小喙突和骨质疏松者不适用。操作上应注意：（1）TossyⅢ型肩锁关节脱位时，肩锁关节软盘一般会破裂，应予以清理或切除，因其内有疼痛感受器，以预防术后发生交锁及创伤性关节炎而导致疼痛。（2）TossyⅢ型肩锁关节脱位后，锁骨肩峰端向后上方移位，这时测量袢环长度会有偏差，可以进行临时复位，克氏针固定，在测量袢环长度，一般30～35mm，因性别、体格有所偏差，但作者认为不必追求复位效果而选择较短的袢环，否则可能会因牵拉过紧导致肩关节疼痛，同时也增加放置钢板的难度。（3）钻孔定位尽量在韧带残端印记中心点，钻孔尽量一次性完成，如需分两次钻孔，两个骨通道尽量保持方向一致，锁骨远端钻孔时需稍偏前，应当在锁骨前中1 /3处。锁骨骨孔位置对于肩锁关节对合有较大影响，骨孔越靠近前方，肩锁关节移位越小。（4）将喙突下方的骨膜、软组织及扩大骨隧道时产生的骨碎屑剔除干净，使置入的带袢钢板紧贴喙突骨质，以免日后因骨膜软组织磨损后发生韧带松弛，同时也能减少带袢钢板对骨膜的刺激。

综上所述，Endobutton技术具有创伤小、生物学固定、功能恢复佳、并发症少及无需二次手术取内固定等优点，为治疗肩锁关节脱位的一种较为理想的手术方式，但病例尚少，随访时间短，其疗效有待进一步观察、评价。

1 侯春林，王诗波，吴韬.锁骨外科学.北京：人民军医出版社，2004：201.

2 陆建伟，宋红浦，林炳远，等.改良双Endobutton技术治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位.中国骨伤，2010，23（11）：865～867.

3 Lim YM，Triple Endobutton technique in acromioclavicular joint reduction and reconstruction.Ann Acad Med Singapore，2008，37（4）：294～299.

4 ElMaraghy AW，Devereaax MW，Ravichandiran K，et al.Subacromial morphometric assessment of the clavicle hook plate.Injury，2014，41（6）：613～619.

5 Mazzocca AD，Santangelo SA，Johnson ST，et al.A biomechanical evaluation of an anatomical acromioclavicular ligament reconstruction. Am J Sports Med，2006，34（2）：236～246.

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