蝶骨嵴内侧型脑膜瘤手术后并发症原因探究*

第四军医大学唐都医院神经外科(西安 710038)

张江红　宗建海　高国栋　冯春国▲



蝶骨嵴内侧型脑膜瘤手术后并发症原因探究*

第四军医大学唐都医院神经外科(西安 710038)

张江红宗建海高国栋冯春国▲

目的:探讨蝶骨嵴内侧型脑膜瘤(SRMs)术后并发症的原因及防治措施。方法:将43例内侧型SRMs患者的临床资料按是否采用显微技术，对其疗效和术后并发症进行比较分析。结果： 显微手术组肿瘤全切除率为64%，明显高于非显微手术组(P<0.01)，术后并发症发生率为33%，明显低于非显微手术组(P<0.0)。结论：显微手术治疗能够提高肿瘤全切除率，降低术后并发症的发生率。术前对患者进行个体化综合评估，提高显微手术操作技能，掌握颅脑解剖，转换治疗理念,是减少蝶骨嵴内侧型脑膜瘤术后并发症发生率的有效措施。

1938年Cushing根据肿瘤的起始部位将蝶骨嵴脑膜瘤分为内侧型或床突型、中1/3或小翼型、外侧型或大翼型[1]。其中约50%为内侧型SRMs[2]。由于内侧型脑膜瘤位置较深，与视神经、下丘脑、颅内大动脉、垂体等重要结构毗邻，其具有手术风险大，并发症多，致死率、致残率均较高的特点[3]。我院于2008年3月至2013年3月对43例内侧型SRMs患者分别进行显微和非显微外科手术，并分析术后并发症，现分析报告如下。

资料与方法

1 一般资料43例蝶骨嵴内侧型脑膜瘤患者随机分为非显微手术组和显微手术组，其中非显微手术组21例(男9例，女12例)，年龄16～65岁，平均 43.21±9.36岁，病程4个月至7年，平均24个月。显微手术组22例(男10例，女12例)，年龄19～68岁，平均45.14±5.73岁，病程2个月至8年，平均27个月。两组患者在年龄、性别、病程等方面比较无显著性差异(P>0.05)具有可比性。

2 临床表现头痛21例，视力下降35例，视神经萎缩10例，眼球运动障碍5例，突眼6例，肢体运动障碍2例，癫痫3例。

3影像学检查43例患者均接受CT和MRI检查，肿瘤包绕颈内动脉9例，包绕大脑中动脉3例，脑水肿明显存在28例，肿瘤主体位于颞叶18例，位于额叶15例,前后各半10例。肿瘤累及海绵窦3例,侵入眶内2例。肿瘤直径2.4～7.8cm , 平均4.13±1.07cm。

4手术方法非显微手术组采用常规手术方式治疗。显微手术组利用显微外科技术。根据患者个体情况，肿瘤与颅内动脉、神经、海绵窦的关系决定手术策略，是否残留部分肿瘤，行次全切或部分切除术。

5 统计学处理 采用SPSS19.0 软件进行统计分析，以P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有极显著性差异。

结　果

显微手术组肿瘤全切14例(SimpsonⅠ，Ⅱ级)，次全切6例，部分切除2例；非显微手术组肿瘤全切6例(SimpsonⅠ，Ⅱ级)，次全切9例，部分切除6例。显微手术组肿瘤全切除率明显高于非显微手术组(P<0.01)，非显微手术组的肿瘤残留率较高，显微手术组手术后并发症发生率明显低于非显微手术组(P<0.01)，详见表1～2。

表1　两组患者肿瘤切除情况比较〔n(%)〕

注：与显微手术组比较，*P<0.05；**P<0.01

表2　两组患者术后并发症发生率比较〔n(%)〕

注：与显微手术组比较，*P<0.05； **P<0.01

讨　论

蝶骨嵴脑膜瘤指起源于蝶骨大小翼骨缘处的脑膜瘤。由于其邻近眶尖、海绵窦区和颅内主要动脉，易侵犯视神经、海绵窦或下丘脑，不易与周围组织分离，手术风险较大,对手术技术要求较高，容易损伤周围组织导致各种并发症的发生[4]。面神经损伤主要因手术入路方式的选择不当造成。分析我科临床资料得知面神经损伤中，1例因切口过于靠前造成，3例因切口与面神经走向垂直，误将神经切断或损伤神经末梢造成。

海绵窦区SRMsmSWM主要由于SRMs向后下方生长时附着于海绵窦的外侧壁、上壁，或者直接穿透海绵窦窦壁进入腔内造成[5]。本研究由于过分牵拉与肿瘤紧密相连的动眼神经时，导致动眼神经损伤4例，在颅底骨磨除过程中动眼神经不慎断裂1例；进行海绵窦内肿瘤切除时造成动眼神经、滑车神经和外展神经同时永久性损伤1例。

内侧型SRMs，易于浸润、包裹或者推移颈内动脉、大脑中动脉及其深穿支动脉。大多数大脑中动脉走行于肿瘤组织上部，与瘤体间有蛛网膜相隔，在肿瘤表面形成切迹，由于肿瘤的压迫而移位、变细，尤其是向内侧发出的深穿支动脉常被拉长，附于肿瘤表面，在高倍显微镜下才能被辨认。

两组患者所出现脑梗死表现均以对侧肢体偏瘫为主要，术后行头颅CT及MRl均证实梗死灶存在。本例发生脑梗死的原因为分离蛛网膜过程中，不慎将与之发生粘连得豆纹动脉损伤所致。

大量研究资料表明：术后有脑脊液漏者，其术后颅内感染(ICI)的发生率明显增加。本研究中非显微手术组1例死亡病例因肿瘤体积较大(直径6.3cm),切除瘤包膜误伤及颈内动脉引起大出血，随即将颈内动脉夹闭，术后出现持续性昏迷，最终死于脑梗死。

总结以上经验教训，为提高SRMs手术疗效及减小术后并发症发生率，在以后的工作中应做到：①术前对患者进行个体化综合评估(包括患者的基础疾病，影像学表现等)；②提高显微手术操作技能，熟练掌握相关解剖学知识；③不追求激进的手术治疗，肿瘤切除过程中把保护周围脑组织、血管和神经结构放在第一位，尤其是肿瘤与神经、血管等周围组织分离困难时，权衡利弊，不勉强全切，适当残留部分瘤体，术后再配合局部放疗。

[1] Abdel-Aziz KM, Froelich S C, Dagnew E,etal.Large sphenoid wing meningiomas involving the cavernous sinus: conservative surgical strategies for better functional outcomes[J]. Neurosurgery,2004, 54(6): 1375-1383.

[2] Claus E B, Bondy M L, Schildkraut J M，etal． Epidemiology of intracranial meningioma [J]. Neurosurgery, 2005, 57( 6) : 1088-1095．

[3] Behari S, Giri P J, Shukla D,etal. Surgical strategies for giant medial sphenoid wing meningiomas: a new scoring system for predicting extent of resection[J]． Acta Neurochir ( Wien) , 2008, 150( 9) : 865-877.

[4] Tomasello F, De Divitiis O, Angileri FF,etal.Large sphenocavernous meningiomas: is there still a role for the intradural approach via the pterional-transsylvian route [J]. Acta neurochirurgica,2003, 145(4): 273-282.

[5] Day JD.Cranial base surgical techniques for large sphenocavernous meningiomas: technical note[J]. Neurosurgery,2000, 46(3): 754-759.

(收稿：2015-03-20)

Type the medial sphenoid ridge meningiomas surgery to explore the cause of complications

Department of Neurosurgery,Tangdu Hospital,Fourth Military Medical

University (Xi’an 710000)Zhang JianghongZong JianhaiGao Guodonget al

Objective: To investigate the causes and prevention of complications after operation of medial sphenoid ridge meningiomas. Methods: The clinical data of 43 patients with medial SRMs were analyzed by using the clinical data, and the clinical data were compared with the clinical data and the postoperative complications.Results: The total removal rate of tumor in microsurgery group was 64%, significantly higher than that of microsurgery group (P<0.01), and the postoperative complication rate was 33%, significantly lower than that of microsurgery group (P<0.01). Conclusion:Microsurgical treatment can improve the total removal rate of tumor, reduce the incidence of postoperative complications. Before surgery the patient individual comprehensive evaluation, improve the microsurgical skills, master the brain anatomy, transform the concept of treatment is to reduce medial sphenoid ridge meningiomas postoperative complication rate of effective measures.

Meningioma/surgeryMicrosurgery

安徽医科大学第一附属医院神经外科

R739.45

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.023

*安徽省科技攻关项目(08010302192)

主题词 脑膜瘤/外科学显微外科手术