经翼点入路显微手术切除蝶骨嵴脑膜瘤

吴文学，吴成丽，李宝成

（普洱市人民医院，云南普洱 665100）

蝶骨嵴脑膜瘤（SWM）是起源于蝶骨大、小翼上的硬脑膜，内始自前床突，外抵翼点。1938年Cushing和Eisenhardt首次将SWM分为球形脑膜瘤和扁平型脑膜瘤〔1〕，并把球形脑膜瘤分为内、中、外三型，分别起源于前床突、蝶骨小翼、蝶骨大翼，其发生频率以内、中、外依次增高。近年来，Watts建议将蝶骨嵴脑膜瘤分为两型，即内侧型和外侧型〔2〕，手术前根据蝶骨嵴脑膜瘤生长的方向、肿瘤大小及周围组织的关系、手术后可能出现的情况等决定肿瘤的切除程度。自2009年1月至2012年10月，我们采用经翼点入路显微手术治疗蝶骨嵴脑膜瘤11例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共11例：男性6例、女性5例，年龄43～64岁；平均年龄46岁；发病病程：1个月～1.5年。

1.2 临床表现 11例患者均有头痛和恶心等颅内压增高表现，视力下降2例，视野缺损1例，癫痫发作4例，同侧动眼神经麻痹1例。

1.3 影像学检查 本组病例均行头部CT平扫、增强扫描及MRI检查。CT平扫呈均匀一致、边缘清晰的等密度或者高密度圆形或者卵圆形病变，增强扫描病变呈明显强化，8例患者因瘤体较大，脑组织压迫明显，周围有明显水肿。MRI检查表现为等T1或者稍高T1，T2为等信号或者高信号，边界清楚，均匀明显强化〔3〕。2例有不同程度的颅骨破坏。按照肿瘤体积分型：巨大型（直径>7.0 cm）3例；大型（4.6～7.0 cm）5例；小型（≤4.5 cm）3例。其中内侧型4例，外侧型5例。所有病例手术前均行CTA检查，了解脑膜瘤供血动脉。

1.4 手术方法 全部患者均采取全身麻醉方法，体位采取仰卧位，头下垫头圈，以使头抬高约20°，头偏向健侧30°，使额骨颧突位于最高点。11例均采用经翼点或扩大翼点入路显微镜下手术切除肿瘤。术前根据肿瘤的大小，决定采用经典的翼点入路或者扩大翼点入路，如采取扩大翼点入路，则根据肿瘤生长的方向扩大皮瓣和骨窗偏移的方向，骨窗尽可能靠近颅底。打开骨窗后，沿蝶骨嵴分离硬脑膜，尽可能磨除蝶骨嵴，使切口靠近蝶骨小翼与前床突，电凝蝶骨嵴周围脑膜上的血管，切断脑膜瘤硬膜外供血。悬吊硬脑膜后，见硬膜外无明显渗血后，以蝶骨嵴为中心弧形剪开硬膜，从上往下依次分离侧裂血管，打开侧裂池，缓慢释放脑脊液，增加操作空间以利手术操作，便于充分暴露术野，避免过度牵拉脑组织。外侧型肿瘤或者巨大脑膜瘤，分开侧裂后可见到肿瘤，完整切除较困难，可先电凝肿瘤表面血管，沿瘤体表面尽可能逐步分离肿瘤与脑组织，边分离边电凝肿瘤表面血管，电凝表面血管后，瘤体能适当的缩小，可增加手术操作空间，因瘤体较大，瘤体蒂部可能无法暴露，可沿蝶骨嵴侧分块切除或者行瘤内分块切除肿瘤，待肿瘤体积明显缩小后，能够充分暴露瘤蒂周围组织后，可分离瘤蒂，电凝肿瘤供血血管，沿包膜分离切除残余肿瘤。如瘤蒂周围同周围组织紧密，无法完全切除时，可用电凝烧灼残留肿瘤组织，以减少复发。瘤体较小者且未包绕神经血管者，沿蝶骨小翼肿瘤基底与硬脑膜之间逐步电凝，离断肿瘤蒂部，分块或完整切除肿瘤；术前应仔细阅读影像学资料，对于术中发现肿瘤与视神经、颈内动脉粘连紧密或肿瘤部分侵入海绵窦者，可将肿瘤从各神经和血管上仔细剥离，如剥离困难者可残留小部分肿瘤，以保留血管和神经功能，减少术后并发症的发生。对于肿瘤巨大、质硬、血供丰富，且包绕重要血管和神经时，则行大部分或部分切除以达到视神经减压或降低颅内压的目的〔4〕，术后行γ-刀治疗。

2 结果

2.1 按Simpson分级法评价肿瘤的切除程度 Ⅰ级切除5例，Ⅱ级切除5例，Ⅳ级切除4例。所有切除标本均行病理学检查：按照WHO分型：内皮细胞型1例，纤维型4例，混合型3例，间变型3例。

2.2 术后患者症状改善程度 所有患者术后头痛呕吐等症状改善明显，术后视力下降及视野缺损明显改善，癫痫发作明显改善，术后给予抗癫痫治疗。术后轻瘫2例，1例经积极治疗恢复好转，1例经过两年复查，轻偏瘫症状未见好转。

2.3 术后随访 术后患者均每6个月进行随访，影像学提示未见肿瘤复发。

3 讨论

蝶骨嵴脑膜瘤是颅内常见的一种肿瘤，其在脑膜瘤当中的发生率仅次于大脑凸面脑膜瘤和矢状窦旁脑膜瘤，，蝶骨嵴脑膜瘤约占幕上脑膜瘤的1/5，蝶骨嵴脑膜瘤的临床表现取决于肿瘤的大小、部位和周围组织的关系〔5〕，外侧型者主要表现为头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状和癫痫发作，有部分患者因肿瘤巨大，可出现对侧偏瘫症状，精神障碍或者智力低下，部分由骨质破坏。因周围无重要结构，因此多生长缓慢，病程长，症状出现较晚，内侧型肿瘤因临近视神经、海绵窦区，早期即引起视力或者视野的改变，因此早期症状明显，发现较早，病程一般较短〔6〕。

目前治疗蝶骨嵴脑膜瘤，基本采用翼点入路或者扩大翼点入路的方法〔7-9〕，翼点入路有以下优点：①骨窗可以同时暴露前颅窝和中颅窝底，可以对前、中颅窝、鞍区及岩尖病变进行切除。②利用外侧裂作为自然解剖间隙，通过释放脑脊液和分离侧裂，提高手术操作空间，充分暴露肿瘤，对脑组织牵拉轻。③充分暴露蝶骨嵴，可以磨除部分蝶骨嵴，充分暴露瘤蒂周围组织，距离肿瘤组织路径最短，切除完全，对周围组织保护好，减少肿瘤的复发。

外侧型蝶骨嵴脑膜瘤多数以单纯颈外动脉供血，其中最多为脑膜中动脉，且肿瘤多与脑膜中动脉黏连〔10〕，术中能先经硬膜外分离阻断颈外动脉供血者，尽可能沿硬膜外分离，以减少术中出血，待肿瘤血供阻断后，切开硬脑膜分离肿瘤。对于较大肿瘤，无法从硬膜外完全阻断血供者，可沿肿瘤表面逐步分离，边分离边电凝肿瘤表面血管，确实无法分离到肿瘤蒂部时，可行瘤内分块切除，待肿瘤体积缩小后暴露瘤蒂，一并切除肿瘤。本组病例对于外侧型脑膜瘤，基本全部切除。外侧型蝶骨嵴脑膜瘤巨大者，因肿瘤组织对周围脑组织压迫明显，周围回流血管回流受阻，脑肿瘤切除后，血管压迫减少，可引起再灌注损伤，出现术后脑水肿，引起颅内压增高。

内侧型蝶骨嵴脑膜瘤位于前中颅底交界处，位置深在，与颈内动脉、视神经、海绵窦等重要结构的关系密切，术前详细地了解症状的发展过程，仔细地进行颅神经检查，对手术实施非常重要。术前行MRI加增强，首先能准确定位肿瘤位置、大小、质地和边界，并从不同角度审视肿瘤与视神经、视交叉、海绵窦和眼眶等部位的关系；CTA可大致分辨肿瘤供血血管和周围血管走行，有助于制定手术方案，为术中血管和神经的分离和保护提供重要的参考。内侧型蝶骨嵴脑膜瘤主要有颈内动脉系统或单纯有颈内动脉系统供血，参与供血的主要是眼动脉分支，如筛前、筛后动脉及脑膜回返动脉，约占总数的41%〔11〕，其次是大脑中动脉分支和来自颈内动脉主干的脑膜垂体干，分别占总数的14%和9%〔12〕。部分患者可同时做术前栓塞，以减少肿瘤血供，减少术中出血。

手术切除是蝶骨嵴脑膜瘤主要治疗方法，术前准确全面的评估，手术方法的选择，术后护理等都是手术治疗成功的关键，对于内侧型蝶骨嵴脑膜瘤，我们还要注意术中对视神经、海绵窦及其内神经、颈内动脉及其分支的保护，随着现代影像技术、显微技术、颅底技术的不断发展改进，新的辅助技术的应用，蝶骨嵴脑膜瘤患者的术后生存率、生存时间和生存质量将会不断得到提升。

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