两种不同方法治疗哮喘预测指数阳性的婴幼儿喘息效果观察

吴礼梅

[摘要] 目的 探讨家庭雾化吸入糖皮质激素（ICS）布地奈德与口服孟鲁司特钠治疗哮喘预测指数阳性的婴幼儿喘息的临床效果。 方法 将2013年6月～2014年6月在我院儿科门诊哮喘预测指数阳性的婴幼儿喘息患儿90例随机分为ICS组和孟鲁司特钠组，每组45例。两组均在急性喘息发作期给予综合治疗。缓解期ICS组给予家庭雾化治疗，每天通过压缩式雾化器吸入布地奈德混悬液，每1～3个月调整一次用药方案，剂量从1 mg/d逐渐减量至0.25 mg/d。孟鲁司特钠组口服孟鲁司特钠治疗，剂量为4 mg/d，1次/d。两组疗程均为6个月，期间观察临床疗效及不良事件发生情况。 结果 ICS组临床缓解率高于孟鲁司特钠组，差异有统计学意义（P<0.05）；ICS组复发率低于孟鲁司特钠组，差异有统计学意义（P<0.05）。用药期间未见明显不良反应。 结论 应用家庭雾化吸入布地奈德治疗哮喘预测指数阳性的婴幼儿喘息优于孟鲁司特钠，安全性好，值得推广。

[关键词] 家庭雾化；布地奈德；孟鲁司特钠；哮喘预测指数阳性；婴幼儿喘息

[中图分类号] R562 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）09（a）-0122-04

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of two therapeutic methods including budesonide as an inhaled corticosteroid （ICS） by family atomization and montelukast sodium （MS） in oral administration on treating infant panting with positive asthma predictive index. Methods From June 2013 to June 2014，90 patients with asthma in our hospital were randomly divided into ICS group and MS group in random.The comprehensive treatment was provided during acute asthmatic attack.In remission，family atomization in ICS group was applied.Budesonide suspension was inhaled by compressed atomizer every day and regimen of medication was adjusted every one to three month with dosage decreasing from 1 mg/d to 0.25 mg/d.In MS group，oral administration of MS was adopted and the dosage was 4 mg/d，once per day.The courses of treatment lasted for 6 months.The clinical effect and occurrence of adverse incidences were observed. Results The clinical remission rate in ICS group was higher than that in MS group，with a statistical difference（P<0.05）.In the ICS group，the recurrence rate was lower in comparison with that in MS group，with a statistical difference（P<0.05）.There was no obvious adverse reaction occurred during medication. Conclusion Application of family atomization to treat infant panting with positive asthma predictive index is superior to that by MS.It has a good safety，and is worthy of promotion.

[Key words] Family atomization；Budesonide；Montelukast sodium；Positive asthma predictive index；Infant panting

婴幼儿喘息是一种异质性疾病，大多在病毒感染或变应原、空气污染等刺激因素触发下反复发作，严重影响患儿的身心健康和生活质量。家长对吸入糖皮质激素（ICS）不良反应的恐慌心理，促使患儿在急性期治疗有所缓解后就停药，继而咳嗽喘息症状反复发作，成为很多家庭的困扰。据相关文献报道，>80%的哮喘起始于3岁前[1]，而至6岁发生肺功能减退者主要是在哮喘症状始于3岁前的儿童中。在临床中因缺少客观检查的金标准及自然史的变异，所以婴幼儿喘息与哮喘较难鉴别。对有间隙性喘息病史≥4次的3岁以下儿童，哮喘预测指数阳性是以父母哮喘病史和经医师诊断为特应性皮炎或吸入性致敏的依据作为主要标准，及食物变应原致敏的依据连同外周血EOS增多，排除感冒喘息、经医师诊断变应性鼻炎作为次要标准，以预测6岁后哮喘疾病的持续[2]。2014版的《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识》[3]中推荐婴幼儿喘息性疾病哮喘预测指数阳性者应争取长期雾化吸入治疗，疗程为个体化（3～12个月不等）。随着临床需要长期雾化吸入ICS治疗患儿的增多，家庭雾化吸入ICS的治疗模式优势渐现[4]，并逐渐得到更多患儿家属的接受。现将在我院有哮喘倾向的婴幼儿喘息缓解期应用家庭雾化治疗与口服孟鲁司特钠治疗两种情况的疗效报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年6月～2014年6月在我院儿科门诊因反复喘息就诊的患儿90例作为研究对象。入选标准：①年龄1～3岁；②哮喘预测指数阳性；③患儿家长愿意建立档案并接受随访；④排除其他疾病如喉炎、反复呼吸道感染、支气管异物、支气管发育不良，嗜酸粒细胞增多性支气管炎、胃食管反流等引起的气急喘鸣咳嗽症状。90例患儿中<2岁的41例，男21例，女20例；2～3岁的49例，男24例，女25例，病程0.5～2.5年，病情分级属于轻度喘息缓解期。诊断及病情分级皆根据2008年制订的哮喘指南[1]。依据治疗方法的不同将患儿随机分为ICS组与孟鲁司特钠组，各45例。本研究经医院伦理委员会批准并获得患儿家长知情同意。

1.2 治疗方法

建立病历档案，内容包括基本情况，喘息发作及治疗情况，定期随访情况。两组患儿在喘息急性发作时均根据临床症状严重分级采取综合治疗包括联合雾化吸入支气管舒张药和ICS、静脉应用激素和氨茶碱、口服抗组胺药等。缓解期ICS组选用德国百瑞压缩式雾化机（INQUANEBplus）吸入布地奈德雾化悬液进行家庭雾化治疗（对于首次应用者规范其吸入方法：使用面罩吸入，用完后立即漱口洗脸，尽量在患儿安静下吸入治疗）。布地奈德（商品名：普米克令舒，澳大利亚葛兰素史克公司，药品批号LOT317405，规格1 mg/2 ml）剂量为1 mg/d，分2次吸入。每月随访1次，逐渐减量至0.25 mg/d，根据临床控制情况每1～3个月调整一次用药方案，连续治疗6个月。孟鲁司特钠组则单纯给予口服孟鲁司特颗粒（商品名：顺尔宁，杭州默沙东公司，药品批号J20120038，规格4 mg）4 mg，1次/d，连续6个月，每3个月随访1次，必要时电话随访。

1.3 观察指标

观察6个月内两组喘息发作次数、无活动受限及日间夜间咳嗽喘息症状的天数。

1.4 疗效判断标准

临床缓解：喘息发作次数<2次/周，短暂数分钟应用1次速效支气管舒张剂后缓解；无活动受限，无日间夜间咳嗽喘息症状。未缓解：喘息发作次数≥2次/周；任何活动受限，任何日间夜间咳嗽喘息症状。临床缓解率=缓解例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿在相同时间内缓解率的比较

ICS组经治疗2周后44.4%的患儿临床症状缓解，1个月后84.4%的患儿缓解。孟鲁司特钠组2周后20.0%的患儿临床症状缓解，1个月后55.6%的患儿缓解，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组患儿6个月复发情况的比较

患儿在随访的6个月内，ICS组共复发4例，复发率为8.9%，孟鲁司特钠组复发11例，复发率为24.4%，两组复发率比较，差异有统计学意义（χ2=3.92，P<0.05）（表2）。

2.3 两组不良反应发生情况

ICS组患儿出现新的发热、感冒、咳嗽等感染症状13例，其中仅4例出现喘息加重趋势，及时予以联合支气管舒张药和ICS吸入治疗后缓解。出现声嘶3例，未经特殊处理症状缓解。未发现口腔真菌感染，骨质疏松等不良反应。孟鲁司特钠组出现新的发热及感冒咳嗽症状22例，其中11例喘息加重趋势，予以综合治疗后症状缓解。

3 讨论

喘息是婴幼儿时期的常见症状，1/3的儿童在2岁以前至少有>1次的喘息发作[5]。近年来，其发病率随着环境的变化呈逐年上升趋势，有报道称其首要病因是支气管哮喘，约占62.12%[6]。2008年《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》将<5岁儿童喘息分成3种临床表型：①早期一过性喘息，多见于早产和父母吸烟者，多在3岁内喘息消失。②早期起病的持续性喘息（指3岁前起病），此类是与呼吸道病毒感染相关的反复喘息，多持续至学龄期。③迟发性喘息/哮喘，此类有特应症表现和家庭过敏性疾病史，症状常迁延至成人期。不同表型的预后不尽相同。魏琳等[7]在儿童反复喘息的调查随访中亦发现，有52.77%≤3岁首次喘息发作患儿持续到3岁以上。故在临床中应重视此类喘息，找到患儿喘息持续发作的危险因素，并及早采取干预措施。因此2008年的哮喘指南推荐哮喘预测指数阳性作为预测有可能发展为哮喘高危儿的一种工具，建议其早期按哮喘规范治疗[1]。周波等[8]通过开展潮气呼吸肺功能检测显示，哮喘预测指数阳性的患儿在无喘息症状的恢复期其潮气呼吸肺功能损害仍持续存在，同时也预示着该类患儿需按哮喘规范治疗。国内外研究一致认为，婴幼儿哮喘早期即存在气道炎症和重塑现象，主张哮喘防治要从婴幼儿开始[9-10]。儿童喘息性疾病作为一种慢性气道炎症性疾病，表现为气管、支气管或细支气管壁多种炎性细胞聚集，气道平滑肌收缩，血管通透性增加，管壁黏膜肿胀、充血、分泌物增多，从而导致气流受阻，出现喘鸣音[11-12]。吸入型ICS是目前控制反复喘息及支气管哮喘急性发作的首选药物[13]，也是最有效的长期预防药物，适用于任何年龄患儿。<5岁的儿童控制喘息初始治疗首选ICS，而布地奈德混悬液是目前美国食品药品管理局批准的唯一可用于<4岁的儿童的雾化ICS[3]。布地奈德对气道局部的炎症反应具有抑制作用，能有效减少气道黏液分泌，降低气道反应，修复气道的作用[14]。同时有研究表明，婴幼儿使用布地奈德混悬液吸入治疗的效果更优于其他方法吸入ICS的效果[15]。本次家庭雾化吸入治疗过程显示，其良好效果取决于多方面因素：①应了解患儿基本情况并建立良好医患关系，消除家长的恐激素心理或不重视心理，建立管理档案；②应尽量避免变应原等触发喘息发作因素，坚持长期雾化治疗，定期随访并及时调整为合适的治疗方案，这样既可避免撤药过快引起喘息复发又可防止过度治疗的伤害；③选择合适的雾化吸入器并指导患儿正确应用。本次研究中患儿平均年龄约2岁，理解和配合能力差，压力定量气雾剂联合储雾罐辅助吸入治疗不易配合，故选择不需刻意协调配合的带面罩的喷射雾化器吸入治疗。德国百瑞压缩式雾化机以压缩空气为动力将药液变成雾气而被吸入，具有以下优点：①常温下，用生理盐水进行雾化时，药物颗粒直径<5 μm的占68%，有利于药雾沉积在肺组织深部，也可联合几种药物一起吸入，且减少药物残留，使药物得到最大限度的利用。②吸入器体型小巧、轻便、噪音低，简单的活瓣设计方便家长清洗，适合家用，出行携带也方便。本项试验初选患儿45例，对吸入器的使用均反应良好，操作简单，依从性高。6个月总疗程结束时，患儿均在家中完成雾化治疗。本次ICS组整个疗程中未出现明显的不良反应。从疗效上分析，ICS组较口服孟鲁司特钠组缓解控制率高，复发率低，效果肯定。有复发迹象4例，表明治疗疗程需个体化，必要时坚持更长疗程的雾化治疗。2008年版的哮喘指南同时指出白三烯受体拮抗剂是目前除吸入激素外，唯一可单独应用轻度持续哮喘的长期控制哮喘的药物[1]，孟鲁司特钠作为长效白三烯受体拮抗剂，能拮抗体内白三烯与其受体的结合，从而抑制呼吸道慢性炎症[16]。对暂时不能接受长期ICS雾化吸入的家庭及少数激素特异性反应不强的患儿，口服孟鲁司特钠亦存在其优势。

综上所述，家庭雾化吸入ICS治疗哮喘预测指数阳性的婴幼儿喘息，可显著改善患儿的咳嗽喘息症状至临床缓解，且减少了喘息发作次数，降低了发作时严重程度，最终达到长期临床控制。整个过程安全性好，患儿和家长的依从性好，值得在儿科临床中应用。本研究随访时间尚短，今后在临床中可收集更多病例，随访更长的时间来证明，较早长期雾化吸入布地奈德的治疗较孟鲁司特钠的治疗可减少反复喘息患儿发展为成人哮喘的风险以及有改善肺功能损害的优势。

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（收稿日期：2015-04-13 本文编辑：王红双）