经皮加压微创钢板（PCCP）与股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗股骨粗隆间骨折的meta分析

于超 曾秋铭 杨旭辉

摘要：目的：对经皮加压微创钢板（ percutaneous compression plate ，PCCP）与股骨近端防旋髓内钉（ proximal femoral nail antirotation，PFNA） 治疗股骨粗隆间骨折的疗效进行系统评价。方法：系统收集PCCP与PFNA治疗成人股骨粗隆间骨折的相关文献， 采用Cochrane 提供的软件Revman 5.3进行Meta 分析。结果：共纳入10 个临床对照试验，分析结果显示，PCCP术中出血量方面优于PFNA组（ p < 0.05） ，但在下地负重时间及术后Harris评分方面较PFNA组表现差（ p < 0. 05），而在手术时间、术后并发症和住院时间方面两者无显著统计学差异（ p > 0.05） 。结论：PCCP与PFNA在治疗成人股骨粗隆骨折方面各有优劣，但目前尚无充分证据证明哪种固定方式更具有优势，因纳入文献的质量及样本的局限性，尚需大样本、高质量的随机对照试验进一步验证。

关键词：股骨粗隆间骨折 经皮加压微创钢板 股骨近端防旋髓內钉 meta分析

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折类型，常合并内科疾病，手术耐受性差，需选用创伤性小、操作简单、固定有效的方法[1]。股骨近端防旋髓内钉（ proximal femoral nail antirotation，PFNA） 与经皮加压微创钢板（ percutaneous compression plate ，PCCP）分别为现下主流的髓内固定和髓外固定微创代表。前者利用轴向中心固定原理，能够有效加强固定患肢的抗剪切力，但抗旋转能力略差[2]； 后者则采用偏心双轴固定原理，能够增加骨折端的稳定性，减少旋转及移位发生的可能[3]。

目前已有一些针对PFNA 和PCCP治疗成人股骨粗隆间骨折临床疗效的报道，但哪种治疗效果更佳，目前尚存在争议。本文通过收集国内外公开发表的文献，对其进行meta 分析，比较PFNA 与PCCP治疗成人股骨粗隆间骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

（1）研究类型：随机对照试验（RCT）或非随机的临床对照试验（NRCT）。（（2）研究对象：成年人股骨粗隆间骨折患者（≥18岁）。（3）干预措施：实验组采用PCCP，对照组采用PFNA。（4）测量指标：文献数据准确、可用，计量指标具有均值和标准差。

1.2 排除标准

（1）未给出原始临床数据、数据不全或不能从中推导出基本数据。（2）样本量少于20例。（3）重复文献的试验。（4）包括股骨颈骨折或转子下骨折、病理性或恶性肿瘤引起的骨折。

1.3 检索策略

按Cochrane 协作网制订的检索策略进行检索，包括计算机检索、手工检索和其他检索。计算机检索Cochrane 图书馆、MEDLINE 、EMBASE、Biosis Previews及中国生物医学文献数据库（ 1990 -2015. 3） 。手工检索相关的中英文骨科杂志和会议论文。英文检索词为“（pertrochanteric hip fractures）OR（hip fractures）]AND（percutaneous compression plate）OR（proximal femoral hail antirotation）OR（boneplates）OR（fracture fixation）]AND aged”；中文检索词：“（股骨转子间骨折OR股骨粗隆间骨折OR髋骨折）AND（经皮加压钢板OR股骨近端防旋髓内钉OR接骨板OR骨折固定）”。

1.4 数据提取

两位研究者采用同一份质量评价标准对符合纳入标准的文献逐一进行资料提取和质量评价，若有分歧，两者讨论决定或由第三者协助解决数据。提取内容包括（1）研究的基本特征：第一作者、发表年份、文章出处、样本量、干预措施、测量指标、随访情况。其中测量指标包括手术时间、手术中出血量、住院时间、下地负重时间、骨折愈合时间、并发症发生情况、随访时Harris评分。（2）纳入病例的基线特征：年龄、性别、骨折分型。

1.5 质量评价

纳入研究的方法学质量评价按Cochranehandbook中6个方面进行评价，包括：随机序列的产生、分配隐藏、实施者与参与者双盲、结局评估中盲法、失访以及其他偏倚评价。若报告中未提供有关资料，则与原作者联系获取有关资料。

1.6 统计学分析

统计软件用Cochmne 协作网提供的Rev Man 5.3，对各研究间的异质性采用χ2 检验（ 以P < 0.1 为检验水准） ，并根据I2 判断异质性的大小。当研究间无异质性时（ I2 < 50%） ，采用固定效应模型进行分析； 当研究间存在异质性时（ 以I2 > 50%） ，尽可能找出异质性的来源，如仍无法消除异质性，若具有临床一致性，则采用随机效应模型进行分析，否则仅进行描述性分析。绘制漏斗图以检验所纳入文献是否存在发表偏倚。计数资料采用相对危险度（ relative risk，RR） 表示，计量资料采用加权均数差（ weighted mean difference，WMD）表示，两者均以95% 可信区间（ confidence interval，CI） 表示，检验水准为α = 0.05。

2.结果

2.1 纳入文献的基本特征

根据前述的检索策略，共检出140 篇相关文献，通过阅读摘要及全文，限定为临床对照试验，最终共纳入10 篇文献，723例患者。共包括PCCP组333例，PFNA组390例，纳入文章基本特征见表1。

2.2 评价指标Meta 分析结果

2.2.1 PCCP组 和 PFNA组手术时间（ min） 的比较

共有10篇文献报道了PCCP和PFNA治疗成年股骨粗隆间骨折的手术时间（PCCP 333例，PFNA 390例），各组间存在异质性（I2=88%，P < 0.1），采用随机效应模型。经漏斗图分析不存在发表偏倚。PCCP组与PFNA组在手术时间上差异无统计学意义（WMD=-0.67，Z=0.19，P =0.85）。

2.2.2 PCCP组与PFNA组手术中出血量（ml）比较的评价

共有9篇文献报道了PCCP和PFNA治疗成年股骨粗隆间骨折手术时的出血量（PCCP 279 例，PFNA 336例），各组间存在异质性（I2=97%，P < 0.1），采用随机效应模型，经漏斗图分析不存在发表偏倚。PCCP组术中出血量少于PFNA 组，差异有统计学意义（WMD = -38.39，Z=3.86，P =0.0001），见图1。

图1：PCCP组与PFNA组手术中出血量（ml）比较

2.2.3 PCCP组与PFNA组术后下地负重时间（周）比较的评价。

共有3篇文献报道了PCCP和PFNA治療成年股骨粗隆间骨折术后下地负重时间（PCCP 111 例，PFNA 134例），各组间存在异质性（I2=93%，P < 0.1），采用随机效应模型，经漏斗图分析不存在发表偏倚。PCCP组术后下地负重时间较PFNA 组延长，差异有统计学意义（WMD = 1.55，Z=2.53，P =0.01）。

2.2.4 PCCP组与PFNA组骨折愈合时间（周）比较的评价。

共有7篇文献报道了PCCP和PFNA治疗成年股骨粗隆间骨折术后骨折愈合时间（PCCP 215 例，PFNA 262例），各组间存在异质性（I2=88%，P < 0.1），采用随机效应模型，经漏斗图分析不存在发表偏倚。PCCP组与PFNA组在骨折愈合时间上差异无统计学意义（WMD = 0.16，Z=0.33，P =0.74）。

2.2.5 PCCP组与PFNA组术后住院时间（天）比较的评价

有3篇文献报道了PCCP和PFNA治疗成年股骨粗隆间骨折后的住院时间（PCCP 121 例，PFNA 120例），各组间不存在异质性（I2=0%，P > 0.1），采用固定效应模型，经漏斗图分析不存在发表偏倚。PCCP与PFNA 手术后住院时间差异无统计学意义（WMD = -1.00，Z=1.55，P = 0.12）。

2.2.6 PCCP 组与PFNA组术后并发症比较的评价

有8篇文献报道了PCCP和PFNA治疗成年股骨粗隆间骨折手术术后并发症（PCCP 255例，PFNA 295例），各组间不存在异质性（I2=3，P > 0.1），采用固定效应模型，经漏斗图分析不存在发表偏倚。PCCP组术后并发症发生情况与PFNA组之间差异无统计学意义（RR = 1.57，Z=1.41，P = 0.16）。

2.2.7 PCCP组与PFNA组术后Harris评分比较的评价

有7篇文献报道了PCCP和 PFNA治疗成年股骨粗隆间骨折术后Harris 评分情况（PCCP 230例， PFNA 253 例），各组间不存在异质性（I2=31%，P >0.1），采用固定效应模型，经漏斗图分析不存在发表偏倚。PFNA组术后恢复情况优于PCCP组，差异有统计学意义（WMD = -1.97，Z=2.88，P = 0.004），见图2。

图2： PCCP组与PFNA组术后Harris评分比较

3 临床意义

股骨粗隆间骨折多发于合并内科慢性疾病的老年人，故对软组织损伤更小的微创固定技术具有潜在的优势。现在对于粗隆间骨折的髓内固定已广泛应用于临床，临床优势明显，然而，在股骨扩髓时会造成髓腔内大量出血，有文献报道隐性失血量明显多于髓外固定[15] 。PCCP 作为微创治疗老年性股骨粗隆间骨折的新型内固定开始逐步应用，其创伤小、全身和局部反应轻及围手术期间内环境更稳定的特点，使它的应用前景更加被看好。[16]

本研究结果显示，与PFNA组相比较，PCCP组显著减少了术中出血量（见图1），差异有统计学意义（P< 0. 05），这源于PCCP通过经皮小切口，骨折在透视下闭合复位， 使用配套器械在体内完成内固定组装， 能够最大程度地减少出血和软组织损伤， 并能保护骨折处局部血运，为更加微创的内固定方式[17]。然而，在下地负重时间及术后Harris评分方面PCCP组的表现较PFNA组为差，差异有统计学意义（P< 0. 05），也体现了髓内固定的传统优势。而PCCP组与PFNA组在治疗成人股骨粗隆间骨折在手术时间、骨折愈合时间、术后住院时间及手术并发症方面差异无统计学意义。

本研究尚存在一定局限性：（1）关于本命题的研究较少， 样本量相对不足，统计学效能有所不足；（2）纳入文献的方法学质量差异较大，如8项研究给出的患者骨折类型涉及AO/OTA，2 项研究给出骨折类型涉及Evans分型；（3）本研究所纳入文章总体质量中等，评价结果说服力欠佳。（4）不同研究选用的评价指标有所差异，多数文献未提供评价手术所需的全部指标，可能存在一定发表偏倚。（5）不同研究所处时间、地区不同，所在医院医疗水平、诊疗方案及医生水平不一，对结果有一定影响。

总之，在成人股骨粗隆间骨折的微创手术治疗上，PCCP与PFNA各有优劣，但目前尚无充分证据证明哪种固定方式更具有优势。Meta 分析存在着一定的局限性，故所得结论不一定充分，尚还需要展开更多设计严谨、高质量的、大样本的临床研究来进一步验证。

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