严重感染和感染性休克的治疗进展

段亮月

【摘 要】严重感染以及感染性休克都会损害器官功能，是ICU中使危重症患者死亡的重要原因。为了降低严重感染以及感染性休克患者的死亡率，本文综述了严重感染以及感染性休克患者的治疗情况，希望为临床治疗提供一些指导。

【关键词】严重感染；感染性休克；治疗进展

根据相关研究表明[1]，过去十年严重感染发生率提高到了91.4%，而且每年都保持着1.6%-7.8%的增速增长。近几年来，器官功能支持技术以及抗感染治疗技术水平已经有了很大提高，在一定程度上虽然降低了严重感染以及感染性休克的病死率，但是严重感染患者的死亡率仍然达到31%-72%，感染性休克以及严重感染的发病率以及死亡率仍然居高不下。因此，临床急需探讨一种有效的治疗措施。

1.早期抗感染治疗

严重感染以及感染性休克患者治疗的关键是进行有效的清创引流，并且应用广谱抗生素，但是需要注意的是，应用抗生素之前应该及时进行正确的微生物培养，从而得到相应的病原学证据。如果疑似血源性感染的话，应该留取2次以上血培养。采血量可以适当增加，这样也有利于提高血培养的阳性率。一定要想方设法找到可疑感染灶，及时做好局灶性感染以及膿肿引流，将感染坏死组织彻底清除干净后，还应该将较为可疑的感染植入物去除。目前临床很多学者经过临床实践研究证实，早期采用抗生素治疗可有效降低严重感染以及感染性休克患者的死亡率，因此临床如果明确诊断为严重感染或者感染性休克，采集标本后应该在1h内采用高效抗生素进行抗感染治疗。目前，很多研究证实，临床诊断严重感染后4h采用广谱抗生素治疗的病死率相对于4h内给药患者更多，如果24h后给予抗生素治疗患者的预后更差[2]。因此，早期进行经验性抗感染治疗一方面需要覆盖面广，同时也要求尽早给药，保证临床治疗效果。

2.早期血流动力学管理

感染性休克的循环支持手段主要包括血管活性药物以及容量复苏，主要是为了逆转器官功能损害、改善血流动力学状态，有效预防发生多器官功能衰竭。近几年来临床相关学者针对感染性休克发生机制以及具体的病理生理方面的研究越来越深入，也不断重新评价了血管活性药物应用以及容量复苏，这使传统观点出现了很大改变。感染休克患者主要生理及病理特征是有效循环血量显著减少，因此临床治疗过程中一定要进行液体复苏，尽快恢复有效循环血量以及器官灌注。过去抗休克治疗中对于补液治疗也非常重视，但是并没有一个可靠的补液目标。早期目标性复苏治疗的主要目的不仅仅是要求中心静脉压（CVP）控制在8-12mmHg左右，尿量超过0.5ml/（kg·h），平均动脉压（MAP）超过65mmHg，而且也要求混合静脉血氧饱和度以及中心静脉超过70%以上，从而提供充足的氧输送，改善内脏灌注状况。

进行液体复苏的过程中，控制液体复苏速度显得尤为重要。临床有学者研究表明，如果严重感染患者在病发6h内达到相应的复苏目标，患者死亡率可以降低16%左右。如果怀疑患者出现低容量状态，应该在短时间内快速、大量补液，而且应该密切观察患者尿量以及血压变化，及时了解患者对于治疗的反应性及其对容量的耐受性，客观的决定是不是需要再次进行快速补液，这样就可以在短期内尽快纠正有效循环血量。关于感染性休克患者到底选用晶体复苏还是胶体复苏，临床上一直都有争议，胶体液明显少于晶体复苏量，因此临床医师往往都会采用胶体液。但是后来有学者经过临床实践研究证实，通过荟萃分析提出白蛋白复苏会提高患者死亡率（大概会增加6%左右），然而生理盐水容量复苏并没有显著优于白蛋白复苏，因此严重感染性休克患者进行白蛋白复苏也是基本安全的。人工胶体溶液相对于白蛋白而言，分子量更大，滞留在血管内的时间更长，可能相对于白蛋白而言，其扩容效果更佳[3]。

3.免疫以及内分泌调理

3.1糖皮质激素

大剂量糖皮质激素有利于改善感染性休克患者预后，使人更加兴奋，但是经过1987年多中心临床实验以及两项大规模临床试验证实，大剂量激素治疗并不会有效改善感染性休克以及严重感染患者预后，临床上也不推荐感染性休克患者采用大剂量糖皮质激素治疗[4]。对于感染性休克患者而言，患者的肾上腺皮质功能状态可能是影响其治疗疗效的关键因素，虽然感染性休克患者的肾上腺功能不全的发生率相对比较低，然而经过ACTH刺激试验研究表明，相对肾上腺皮质功能障碍的发生率会高达52%-71%左右。相对肾上腺皮质功能不全患者可以采用应激剂量的糖皮质激素，这样也可减少升压药的给药剂量，降低患者死亡率。因此，如果感染性休克患者必须通过升压药维持充足的液体复苏治疗，可以静脉采用中小剂量糖皮质激素。

3.2免疫球蛋白

严重感染患者的重要特征之一是免疫功能紊乱，感染患者以及创伤患者，血浆中IgA、IgM以及IgG等各项免疫球蛋白水平均显著降低，严重感染患者抗体浓度降低也是导致患者预后较差的一个重要原因。近年来，很多学者研究表明，大剂量免疫球蛋白可以有效降低严重感染以及感染性休克患者死亡率，但是因为研究样本量较少，仍然需要进一步探究证实。但是，这也提示大剂量补充免疫球蛋白可作为临床治疗严重感染的新途径。

综上所述，严重感染以及感染性休克患者的预后一般相对比较差，临床应该结合患者临床表现以及相关的实验室检查尽早确诊，及时采取有效的治疗措施。早期抗感染治疗、早期目标性血流动力学管理、免疫调节以及内分泌调理等都是临床治疗严重感染以及感染性休克患者的关键。

参考文献：

[1]王涛，顾永辉，崔云亮.林兆奋.应用降钙素原在诊断重症监护病房患者中菌血症的价值[J].中华急诊医学杂志，2014（4）.

[2]黄英姿，潘纯，杨毅.严重感染/感染性休克诊治进展[J].中华急诊医学杂志，2013（4）.

[3]徐德富.感染性休克的外科治疗（46例报告）[J].中国中医药咨讯，2010（36）.

[4]冯淼，崔金龙.感染性休克的诊断与治疗[J].中国中医药咨讯，2010（13）.