凶险性前置胎盘127例临床分析

王英兰， 王硕石， 张海鹰， 杨 斌， 王 芳

(暨南大学附属第二临床医学院，深圳市人民医院产科，广东深圳518020)

凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa，PPP)最早由日本学者 Chattopadbyay等［1］提出，是指既往有剖宫产史，本次妊娠为前置胎盘者.目前更多的学者建议将其定义为既往有剖宫产史，此次妊娠胎盘附着于子宫前壁下段原剖宫产疤痕处者，伴或者不伴有胎盘植入［2］.疤痕子宫再次妊娠者，前置胎盘的发生率明显高于非疤痕妊娠者，且随着剖宫产次数的增多，胎盘植入的发生率亦相应增高.凶险性前置胎盘剖宫产术时常发生严重大出血及其他相关并发症，威胁母儿生命安全.本研究对凶险性前置胎盘的病例资料进行总结，分析其严重并发症及相应的高危因素.

1 资料与方法

1.1 凶险性前置胎盘及胎盘植入

凶险性前置胎盘:指既往有剖宫产史，本次妊娠未中央性或部分性前置胎盘，胎盘全部或部分附着于子宫前壁下段，覆盖原子宫切口处者.对于边缘性或低置胎盘附着于子宫前壁者，由于胎盘可能未达原子宫切口处，或仅少许覆盖，暂未纳入本研究范畴.以术中所见为最终诊断标准.胎盘植入:以子宫切除标本或活检标本病理诊断为确诊依据，即镜下见胎盘绒毛组织植入子宫深肌层.对于胎盘剥离困难，与子宫壁粘连紧密，但最终未得到病理证实者定义为胎盘粘连.正常剥离，为自然剥离或人工剥离，胎盘与子宫壁分界清楚、胎盘完整的者.

1.2 病例来源及分组

2006年1月至2014年10月疤痕子宫(前次剖宫产史)合并中央性前置胎盘病例共114例(包括1例双胎)，其中符合凶险性前置胎盘101例;合并部分性前置胎盘39例，其中符合凶险性前置胎盘26例.凶险性前置胎盘病例根据前置胎盘类型分为:中央性前置胎盘组(中央组)及部分性前置胎盘组(部分组);根据术中胎盘剥离情况，分为胎盘植入组56例(中央组50例，部分组6例);胎盘粘连组17例(中央组13例，部分组4例);正常剥离组54例(中央组38例，部分性组16例).

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0进行分析.连续性正态分布计量资料采用(¯±s)表示，统计两组比较采用t检验，3组以上采用ANOVA方差分析，组间比较采用LSD检验.对连续性非正太分布的计量资料采用中位数(四分位数间距)即 M(q)表示，统计采用 Mann-Whitney U检验.

2 结果

2.1 患者一般情况

(1)各组间患者的一般情况及既往孕产史(不含本次妊娠)、年龄、孕产次及剖宫产次数均无统计学差异.

(2)胎盘植入率:中央组为49.5%(50/101)，明显高于部分组胎盘植入率23.1%(6/26)，P＜0.05.

(3)产前出血率:中央性前置胎盘组为60.4%(61/101)，部分性前置胎盘组为 70.1%(19/26)，两组差异无统计学意义(P＞0.05);胎盘植入组为50%(28/56)，胎盘粘连组为 58.8%(10/17)，两组间无明显差异(P＞0.05)，但均明显低于正常剥离组74.1%(40/54)(P＜0.01).

(4)分娩孕周:中央组与部分组分娩孕周无明显差异(P＞0.05).胎盘植入组明显大于正常剥离组(P＜0.01)，其余组间无明显差异(P＞0.05，表1)

表1 各组患者的一般情况Table 1 The general data of patients

2.2 手术情况

(1)术中出血量 中央性组术中出血量平均1 609 mL，中位数1 000(300 ～14 000)mL.部分性组术中出血量平均为1 128 mL，中位数400(200～8 000)mL.因两组数据呈非正态分布，经 Kruskal Wallis检验，中央组明显高于部分性组(Z=3.215，P＜0.01).胎盘植入组平均2 469 mL，中值2 000(400～14 000)mL，高于胎盘粘连组，平均993 mL，中值1 000(280～1 500)mL(P＜0.01);胎盘粘连组明显高于正常剥离组，后者平均679 mL，中值425(200～3500)mL(P＜0.01).

(2)围手术期出血量 中央性组平均为1 800 mL，中位数1 150(300～14 000)mL，高于部分性组平均1 128 mL，中位数515(280～8 000)mL(P＜0.01).胎盘植入组平均2 636 mL，中值2 600(490～14 000)mL，高于胎盘粘连组平均1 342 mL，中值1 000(350～4 000)mL(P=0.01);胎盘粘连组明显高于正常剥离组平均822 mL，中值540(280～4 300)mL(P ＜0.01).

(3)围手术期输血 中央组有85.1%(86/101)患者接受输血，平均1 755 mL，中值1 200(600～10 200)mL;部分组有50%(13/26)患者接受输血，平均输血1 992 mL，中值1 600(600～6 400)mL，中央组患者输血的比率显著高于部分组(P＜0.01);两组人均输血量差异无统计学意义(P＞0.05).胎盘植入组有98.2%(55/56)患者术后接受输血治疗，平均输血量2 255 mL，中值1 800(600～10 200)mL;胎盘粘连组有88.2%(15/17)患者接受输血治疗，平均1 267 mL，中值800(700～3 200)mL;正常剥离组有53.7%(29/54)患者接受输血，平均1 165 mL，中值800(600～4 200)mL.输血率:胎盘植入组及粘连组均显著高于正常剥离组(P＜0.01和＜0.05)但植入组和粘连组差异无统计学意义(P＞0.05).输血量:胎盘植入组明显高于粘连组(P＜0.05)及正常剥离组(P＜0.01)，后两组差异无统计学意义(P＞0.05).

(4)子宫切除率 中央组为34.7%(35/101)高于部分组15.4%(4/26)(χ2=3.608，P＜0.05).胎盘植入组为62.5%，明显高于胎盘粘连及正常组(因后两组例数较少，合并统计，P＜0.05，表2).

2.3 其他并发症及母儿预后

中央性前置胎盘组共有8例患者术中或术后并发羊水栓塞，其中中央性胎盘植入组6例，胎盘粘连组及正常剥离组各1例，总体羊水栓塞的发生率为7.92%(8/101)，胎盘粘连组无羊水栓塞病例.中央性胎盘植入组有3例因胎盘穿透至膀胱，术中因膀胱破裂行膀胱修补术.其余患者术中无膀胱破裂.中央性前置胎盘中一例术中出血14 000 mL患者，术中出现2次心脏骤停，经积极抢救，预后良好，本研究中无孕产妇死亡及明显后遗症患者.中央性胎盘植入组除1例胎儿畸形死产外，其余新生儿均预后良好.

表2 各组患者的手术情况Table 2 The data of patients peri－operation

3 讨论

近年前置胎盘的发生率不断增加.Steven等［3］对洛杉矶County/USCyiyuan医院从1977年1月至1983年12月共97 799例分娩进行了总结，其中非疤痕子宫分娩92 917例，前置胎盘的发生率为0.26%;疤痕子宫分娩4 882例，有1次剖宫产史前置胎盘的发生率为0.65%，有2次剖宫产史前置胎盘的发生率为1.8%，有3次剖宫产史前置胎盘的发生率为3.0%，有4次以上为10%.疤痕子宫更容易发生前置胎盘，子宫下段疤痕由于子宫内膜缺陷及慢性炎症反应，释放的炎症因子，“吸引”胎盘在子宫下段着床［4－5］.还有一种更合理的解释是，由于子宫下段疤痕处的分化发育异常，使原本种植在子宫下段的胎盘，随着孕周进展很少能够向上迁移，从而使孕足月后前置胎盘发生率增高［6－7］.说明随着剖宫产次数的增加，子宫下段疤痕面积增大，分化发育受损的程度越大，前置胎盘的发生率逐步增高.

剖宫产与胎盘植入.前置胎盘是胎盘植入的独立危险因素.无剖宫产史的前置胎盘患者，胎盘植入的发生率为5%，有1次剖宫产史的前置胎盘患者，胎盘植入的发生率为24%，有2次剖宫产史的前置胎盘患者，胎盘植入的发生率为40%，有3次剖宫产史的前置胎盘患者，胎盘植入的发生率为47%，有4次剖宫产史的前置胎盘患者，胎盘植入的发生率为67%［3］.本研究中胎盘植入率为44.4%，中央性前置胎盘并发胎盘植入率高达49.5%，合并部分性前置胎盘胎盘植入率23.1%.疤痕子宫并发胎盘植入，与剖宫产导致的子宫内膜损伤、子宫肌层缺损等有关［8］.目前尚无法从病因上治疗胎盘植入，降低剖宫产率是预防降低胎盘植入的根本措施.

出血是凶险性前置胎盘最主要的风险，特别是合并胎盘植入者.国外研究报道，凶险型前置胎盘合并胎盘植入者在终止妊娠时常发生致命性大出血，平均出血量3 000～5 000 mL，约90% 的患者术中出血量超过3 000 mL，10%的患者超过10 000 mL，危及生命，孕产妇死亡率高达7% 以上［9］本研究结果显示中央性前置胎盘合并胎盘植入组，平均出血量达2 469 mL，最高者出血量达14 000 mL.因此，充分的术前准备，大量的输血、输液的准备是保证生命安全的重要措施.凶险性前置胎盘围手术期处理，需要多学科和团队的合作.对于凶猛的大出血，患者可能迅速陷入休克甚至更严重后果.对于严重大出血者，当机立断行子宫切除术是控制出血的关键.由于胎盘广泛植入，子宫切除常困难，耗时长，本研究中出血14 000 mL的患者，子宫切除术中一度心脏骤停.现代输血学认为，快速启动大量输血方案是抢救严重产科出血的关键，应以血制品如红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板及重组Ⅶ因子快速输入为主，尽量避免过度晶体液输注，因为后者可能导致严重凝血功能障碍及肺水肿、胸腹腔积液，同时应避免低温损害［10］.

凶险型前置胎盘羊水栓塞的发生率亦高，本研究结果提示中央性凶险型前置胎盘羊水栓塞的发生率高达7.92%，远高于人群总体的发生率1/8 000.若并发羊水栓塞，可能进一步加重出血及病情，应尽早做出诊断并启动羊水栓塞抢救程序.

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