右美托咪定对颈吻食管癌手术患者麻醉苏醒期躁动的影响

谢峥嵘， 周俊辉， 孟宪慧， 房 芳

(河南省胸科医院麻醉科，河南郑州450008)

食管癌颈部吻合手术切口创伤大，术后呼吸运动疼痛剧烈［1］，加上胃管营养管引流管导尿管各种管道的刺激，患者在麻醉苏醒期会表现出烦躁不安，不愿平卧.而开胸手术后多要求患者咳嗽咳痰深呼吸，防止出现肺部并发症，因此要求患者有较好的依从性，能主动做好术后配合.为了减轻患者苏醒期躁动，使患者平稳渡过苏醒期，提高患者舒适度安全性，增加依从性，本研究选择用于α2肾上腺素能受体激动剂右美托咪定术中维持泵入.右美托咪定具有剂量依赖性镇痛、镇静、抗焦虑作用，且无呼吸抑制，已广泛用于围术期［2］，以降低患者术后苏醒期躁动的发生.本研究拟探讨右美托咪定对开胸手术患者麻醉苏醒期躁动的影响，为临床提供参考.

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书.择期行食管癌根治颈部吻合术患者60例，性别不限，年龄45～65岁，体重45～65 kg，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级肝肾功能未见异常，无严重高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病者，无酒精或药物依赖者，无精神神经疾病史者，无慢性疼痛病史者，无药物过敏史，无近期肾上腺受体激动剂或拮抗剂用药史.术前意识清晰，配合积极.采用随机数字表法，将患者分为3组:对照组(N)组、研究组1(D1组)和研究组2(D2组)，每组20例.

1.2 麻醉方法

所有患者术前30 min肌注盐酸戊乙奎醚1.0 mg.入室后常规监测心电(ECG)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)及有创动脉压(ABP)监测.开放外周静脉通路，输注乳酸林格氏液5 mL/kg/h.右美托咪定(批号12033125，江苏恒瑞医药股份有限公司)一支200 μg稀释至50 mL，诱导前用输液泵(浙江大学医学院)静脉恒速泵注右美托咪定或生理盐水.D1组患者静脉输注右美托咪定1 μg/kg，输注时间为10 min，其后以0.3 μg/kg/h持续输注至术毕;D2组患者以0.5 μg/kg/h静脉输注右美托咪定至术毕;N组输注等量生理盐水.右美托咪定泵入10 min后开始诱导，麻醉诱导:咪达唑仑(批号:20130711，江苏恩华药业股份有限公司)0.05 mg/kg、依托咪酯(批号:20120809，江苏恩华药业股份有限公司)0.3 mg/kg、舒芬太尼(批号:21200709，宜昌人福药业有限责任公司)0.5 μg/kg和罗库溴铵0.8 mg/kg.麻醉诱导满意后行双腔气管插管，对位准确后机械通气，吸入纯氧，氧流量2 L/min，潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率12～15次/min，维持PETCO2在35～45 mmHg.麻醉维持:微泵静脉泵入丙泊酚6～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 15 ～60 μg/(kg·h)和顺式阿曲库铵0.06～0.1 mg/(kg·h)，术中根据BIS值调整维持麻醉药量，维持BIS 40～49.术毕前30 min停用肌松药停右美托咪定，缝合皮下组织时停用丙泊酚，缝合皮肤时停用瑞芬太尼.术毕患者监测肌松恢复情况，并静脉注射新斯的明、阿托品常规进行拮抗.待患者清醒，符合拔管指征时拔除气管导管.术中保证出入量平衡，维护内环境稳定，维持血流动力学稳定，心率低于50次/min给予阿托品处理，血压低于基础值20%给予麻黄碱或去氧肾上腺素处理.术后镇痛3组采用同样的方法.

1.3 观察指标

观察术中生命体征的变化，记录术后不良反应发生率即心动过缓(HR低于50次/min)、低血压(血压降低幅度大于基础值的20%)、低氧血症(SpO2)＜90%)及术后恶心呕吐等并发症的发生.记录清醒时间，拔管时间，拔管时有无呛咳躁动，拔管后是否配合指令;观察并记录清醒时(T1)拔管即刻(T2)、和拔管后10分钟(T3)、拔管后30分钟(T4)的镇静－躁动评分(SAS)［3］和 Ramsay镇静评分［4］.SAS评分1分呼之不应，2分深度镇静，3分嗜睡能唤醒，4分安静合作，5分躁动但配合，6分躁动不配合，7分危险躁动.Ramsay评分1分焦虑不安，2分安静配合，3分指令有反应，4分嗜睡轻刺激有反应，5分嗜睡轻刺激迟钝，6分嗜睡无反应.

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行分析.计量资料以均数±标准差)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验.P＜0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 3组患者年龄、性别构成、体重、身高、手术时间及右美托咪定用量差异均无统计学意义(P＞0.05).见表1.

表1 3组患者一般资料和术中情况的比较(n=20)Table 1 The comparison of the general parameters and usage of dexmedetomidine in three groups(n=20)

2.2 与N组比较，D1组和D2组患者MBP于T2－T4时均明显降低(P＜0.05)，HR于T3－T4时均明显降低(P＜0.05).见表2.

表2 3组患者各时间点MBP和HR比较，n=20)Table 2 The comparison of MBP and HR at various time points in three groups，n=20)

表2 3组患者各时间点MBP和HR比较，n=20)Table 2 The comparison of MBP and HR at various time points in three groups，n=20)

1)与N组比较 P＜0.05

?

2.3 各组麻醉清醒时间、拔管时间差异均无统计学意义(P＞0.05).与N组比较，D1组和D2组患者术后SAS和Ramsay评分T1－T4各时点明显降低(P＜0.05).D1组和D2组躁动发生率及依从性与N组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，D1组和D2组间差异无统计学意义(P＞0.05).见表3.

2.4 3组患者术后心动过缓、低血压、低氧血症和恶心呕吐的发生率差异均无统计学意义(P＞0.05).

表3 3组患者SAS和Ramsay评分的比较，n=20)Table 3The comparison of SAS and Ramsay Sedation scale in the three groups，n=20)

表3 3组患者SAS和Ramsay评分的比较，n=20)Table 3The comparison of SAS and Ramsay Sedation scale in the three groups，n=20)

1)与N组比较 P＜0.05

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表4 3组患者术后不良反应发生率的比较［n(%)，n=20］Table 4 The comparison of the incidence of postoperative complications in the three groups［n(%)，n=20］

3 讨论

全身麻醉苏醒期躁动是全身麻醉手术患者麻醉苏醒期的一大并发症，患者主要表现为兴奋、躁动及定向力障碍［5］.开胸手术后患者常常会因为疼痛焦虑恐惧出现躁动烦躁不安，不能配合要求做指令性动作，导致呼吸运动受限，影响咳嗽排痰，增加低氧血症、肺不张、肺部感染等并发症的发生率.镇痛不全、尿管和胸腔引流管刺激，低体温，低氧血症，肌松残留、苏醒不全、术后谵妄等均可增加术后躁动发生率.术中增加麻醉药量或术后晚停药，又有镇静过度呼吸抑制等风险，严重影响了患者安全性以及舒适度，因此，如何提高开胸手术患者麻醉苏醒期躁动已成为麻醉医生又一关注的问题.

右美托咪定为高选择性α2肾上腺素能受体激动药，作用于中枢α2受体，抑制去甲肾上腺素释放，产生“可唤醒的”镇静、镇痛、抑制交感性及无呼吸抑制等特点［6］.引起交感活性降低，使患者血压降低，心率减慢.本研究结果显示，术毕研究组患者躁动呛咳发生率明显降低，患者安静配合，明显提高了患者的舒适度，这可能与其良好的镇痛镇静效应并产生欣快感有关［7］.右美托咪定消除半衰期约2 h，时量相关半衰期随输注时间增加显著延长［8］.本研究结果显示，两组患者麻醉清醒质量不受影响.两组研究方法不同但所用右美托咪定总量是无统计学意义的，在术后麻醉清醒质量方面两组无明显差别.在BIS监测下，观察到研究组术中麻醉维持药量比对照组用量少，但数据结果不在本研究之中，给临床工作者提示如果没有BIS监测，一定要根据术中综合指征及时调整药量，否则可能会影响患者麻醉清醒时间.

作为具有高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，右美托咪定由于其可给以充分的术后镇静和镇痛作用且不产生极低的低血压或增加对血管活性药的使用量而愈来愈受到关注.与常规的镇静药如丙泊酚、咪达唑仑或吗啡不同的是，右美托咪定可产生抗焦虑和镇静的作用而不抑制呼吸.这表明，右美托咪定对呼吸系统的有利作用.有研究表明，右美托咪定0.8 μg/kg缓慢静注可可减少妇科腹腔镜手术患者术后躁动，保持血流动力学稳定，且不影响恢复时间［9］.多项研究表明，与短时间插管比较，长时间的插管可增加谵妄的风险［10］.因此，在镇静状态下拔管及维持镇静直至血流动力学平稳和疼痛、焦虑得到控制等方面，右美托咪定具有一定的优势.因此，右美托咪定对防治麻醉苏醒期躁动具有一定的优势.

综上所述，右美托咪定用于食管癌颈吻手术围术期，有良好的镇静镇痛作用，两种给药方法都提高了患者的依从性，不给予负荷量、术中静脉匀速维持的给药方法在临床使用上更方便简单些，对血流动力学影响小，值得推广.

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