经皮肝穿刺Ⅰ期经硬镜治疗肝胆管结石的临床应用

邢红卫

(慈溪市中医院,浙江 慈溪 315300)

·基础与临床研究·

经皮肝穿刺Ⅰ期经硬镜治疗肝胆管结石的临床应用

邢红卫

(慈溪市中医院,浙江 慈溪 315300)

目的：探讨经皮肝穿刺Ⅰ期经硬镜对肝胆管结石患者的治疗效果。方法选择2012年9月至2014年12月来我院行肝胆管结石治疗的患者80例，按照患者的入院顺序分为观察组和对照组，每组各40例。对照组患者进行开腹取石，观察组则经皮肝穿刺Ⅰ期经硬镜对肝胆管结石患者进行治疗。结果观察组1次将结石取净达到了95%，高于对照组75% (P<0.05)；观察组并发症发生率为7.5%，远低于对照组52.5% (P<0.05)；观察组患者的手术出血量、肛门排气时间以及住院时间都低于对照组 (P<0.05)。结论采用经皮肝穿刺Ⅰ期经硬镜对肝胆管结石患者进行治疗可以提高患者的治疗效果，减少并发症的产生，值得推广使用。

肝胆管结石；皮肝穿刺Ⅰ期；硬镜

Abstract：[Objective] To study the value of percutaneous transhepatic one-stage by hard lens for the treatment of patients with hepatolithiasis. [Method] From September 2012 to December 2014, 80 patientswithhepatolithiasis in our hospital were divided into observation group and control group, eachcontaining 40 cases of patients. The control group underwent conventional laparotomy, and the observation group had percutaneous transhepatic one-stagestage by rigid bronchoscopy. [Result]In the observation group the stonesin 95% of the cases could be cleaned out at one time, which was 75% higher than that in the control(P<0.05).In the observation groupthe incidence of complications was 7.5%, which was considerably lower than 52.5% in the control group. The amount of bleedingin the operation, anal exhaust time and hospital stayof the patients in the observation group were lower than the patients in the control group, with significant difference (P<0.05). [Conclusion] The percutaneous transhepatic one-stage by hard lens of hepatolithiasis treatment can improve the treatment of patients, can reduce production, and is worthy to be popularized.

Keywords: liver bile duct stones; percutaneous transhepatic one-stage; hard lens

肝胆管结石作为肝胆外科最常见的疾病，结石的长期存在会导致患者肝胆管纤维化，对患者的健康带来极大的危害[1]。肝胆管结石占胆石病中的比例可高达20%[2]，且该病所引发的并发症比较多[3-4]。我院肝胆外科对肝胆管结石患者采用经皮肝穿刺Ⅰ期经硬镜进行治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择80例肝胆管结石患者，按照患者入院顺序分为观察组和对照组，每组40例。2组患者的性别、年龄、以及病情病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

所有患者均符合我国医学会关于肝胆管结石的评判标准[5]，患者实验室指标：谷丙转氨酶(ALT)<100U/L；观察组总胆红素(Total Bilirubin，TBIL)在50μmol/L以下10例，50～100μmol/L 9例，100～200μmol/L 5例；对照组TBIL在50μmol/L以下8例，50～100μmol/L11例，100～200μmol/L4例。术前对2组患者进行B超检查，对结石情况进行确认。所有患者均在知情同意的情况下参加此次研究治疗。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组：采用传统的开腹取石。观察组：Ⅰ期经皮肝对胆道、窦道进行扩张，并联合硬质胆道镜进行取石，术前根据患者CT影像对穿刺胆管的入路进行选择，穿刺点在剑突下右缘的腹壁。行硬膜外麻醉或静脉麻醉，在C臂X线机或B超的引导下经皮肝穿刺胆管置8F导管，之后将皮肤切开至6mm，以便于扩大引流的外口。将斑马导丝通过引流管置入，然后撤出引流管，用8-16F系列的扩张器按照导丝引导经皮进入肝脏，经过皮肝窦道进行逐步扩大，直到16-18F。在扩张器上套16或者18F鞘管，一起送至肝内胆道，将扩张器拔出，仅留下鞘管，而鞘管的另端仍留在体外，进而建立起一个肝内与外界扩张的胆管直通窦道。用硬质胆道镜的通道注入生理盐水，并经鞘管由导丝引入到达结石所在部位，进行碎石，操作时由助手固定扶持鞘管，以防滑动脱出，小于鞘管直径的结石用网篮或取石钳取出，较大的可采取碎石工具进行击碎，用水流冲吸技术将碎石通过鞘管冲出。胆管膜状狭窄处(2mm以下)用镜身进行扩张，管状狭窄(5mm以上)，特别是较硬疤痕狭窄患者，用超硬导丝将液囊或气囊导管导入，逐步进行扩张，6～10个大气压，每次扩张时间为10～20分钟。留置的远端应超过狭窄处，14F引流管支撑导管8～11个月的留置。所有操作均在胆道和鞘内进行，避免器械和窦道的接触。术后需在患者的左肝管留置引流管，根据对患者影像的观察来判断结石的残留及拔管时间。

1.3 观察指标

比较2组患者手术时间、肛门排气时间等，观察2组患者结石的清除情况以及合并急性梗阻性化脓性胆管炎(Acute Obstructive Suppurative Cholangitis，AOSC)凝血功能障碍差异；术后对2组患者进行为期24个月的随访，比较2组患者的胆道出血、胆瘘以及胆管出血等并发症情况。

1.4 统计学处理

选择SPSS15.0进行数据统计，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验(Wilcoxon两样本比较法)进行，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 2组患者的取石情况

观察组1次将结石取净的比例达到了95%，较对照组75%而言有明显的优势；观察组患者在合并AOSC凝血功能障碍、多囊肝导致的右肝通道锐角等方面少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 2组患者的取石情况[N (%)]

2.2 2组患者并发症情况

观察组术后出现胆道出血、胆瘘以及胆管出血等并发症明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 2组患者并发症情况[N (%)]

2.3 2组患者的手术情况

观察组患者手术时间、出血量及术后肛门排气的时间、住院时间都低于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 2组患者的手术情况

3 讨论

我院对肝胆管结石的手术治疗采用经皮经肝胆道镜(Percutaneous Transhepatic Cholangioscopy,PTCS),与传统手术治疗相比较，经皮肝穿刺Ⅰ期可以很快地形成瘘道，在较短时间里可实施碎石取石的操作，进而很大程度上缩短了手术时间。本组研究发现，采用经皮肝穿刺Ⅰ期进行手术的患者手术时间为(95.8±37.2)min，远低于采用开腹取石的患者手术时间(182.5±55.9)min(P<0.05)。

另一方面，和软镜比较，硬镜视野开阔，操作空间大，同其他取石方法配合使用可以明显提高结石的取净率[6]。我们的研究发现，与硬镜联合使用的患者一次将结石取净的概率达到了95%，而传统的开腹取石患者仅有75%。手术中采用鞘管，可以对患者的胆管和窦道进行适当的拉伸，对整个取石过程有很大的帮助，手术中可以减少碎石掉落，即便有掉落也是在鞘管内。与经十二指肠的治疗方法相比较，该方案对有肝胆手术史和不能忍受手术的患者比较适用。

胆管狭窄是经皮肝穿刺Ⅰ期经硬镜治疗中的难点，也是决定肝胆管结石治疗效果的重要因素之一[7]。报道显示肝胆管结石的残留率和失败率较高，主要就是胆管狭窄造成的，患者在胆管极其狭窄的情况下进行手术，失败率在40%以上[8]。不仅如此，胆管是否狭窄与肝胆管结石的复发息息相关，胆管狭窄的患者复发时间缩短。术后对引流管进行保留，可以防止狭窄再次发生，若狭窄再次发生，需再一次进行胆管的扩张。

在肝胆管结石治疗后常出现的并发症是胆道出血[9]，如何降低患者胆道出血是治疗的关键。在手术操作的过程中，可能对胆管的黏膜有轻微的摩擦损害，导致一般性的出血，术后可自行愈合。在经皮肝穿刺Ⅰ期经硬镜治疗中会出现活动性的出血，一般选择90%去甲肾上腺素的稀释液100ml进行冲洗，必要的时候可用导管压迫进行止血，止血成功率达到了90%以上，无中转开腹手术患者。在我们的研究中发现，采用经皮肝穿刺Ⅰ期经硬镜治疗的肝胆管结石患者胆道出血率为2.5%，明显低于开腹取石的出血率20%，其并发症发生率(7.5%)较开腹取石的并发症发生率(52.5%)而言，有明显的减少。

综上，经皮肝穿刺Ⅰ期经硬镜对肝胆管结石患者进行治疗可以提高患者的临床治疗效果，对患者的创伤小，患者术后恢复时间短，其住院时间(7.5±2.3)d明显的低于开腹取石患者的住院时间(14.8±2.2)d。同时，术后的并发症较少，而且易于处理，值得在临床上推广使用。

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Clinicalapplicationofpercutaneoustranshepaticone-stagebyrigidbronchoscopyinthetreatmentofhepatolithiasis

XINGHongwei

(Hospital of Traditional Chinese Medicine in Cixi, Zhejiang 315300,China)

邢红卫(1974-)，男，浙江慈溪人，本科，副主任医师。研究方向：肝胆胃疾病的诊治

R657.4+2

B

1672-0024(2015)04-0052-03