B超在预防经外周静脉置入的中心静脉导管术中导管头端异位的应用效果

董惠娟，李红梅，吴秀琴，李娟娟，钱火红

（1.第二军医大学长海医院 中医科，上海 200433；2.第二军医大学长海医院 血液科；3.第二军医大学长海医院 静脉输液门诊；4.第二军医大学长海医院 护理部）

在长期静脉输液或者间歇治疗的过程中，经外周静脉置入的中心静脉导管术（peripherally insert－ed central cathters，PICC）是被公认为安全、经济、创伤小的一种可靠的静脉输液途径［1］。B超的应用更是大大提高了PICC置管的成功率，现已在临床广泛应用。Hornsby等［2］研究指出，采用常规PICC穿刺成功率为56%～70%，采用血管超声（ultrasonography，US）和改良塞丁格技术（modified Seldinger technique，MST）置入PICC，成功率为93%～95%。张晓菊［3］报道，超声引导下改良塞丁格辅助穿刺PICC置管成功率达97%。但PICC置管过程中容易出现的一个问题就是导管头端异位，其中异位至颈内静脉发生率在10%～60%［4］。由于颈内静脉导管异位可导致后颅神经损伤、静脉炎等严重并发症，故采取科学方法将导管头端及时调整至上腔静脉十分重要［5］。我们在临床操作过程中，发现B超不仅有助于提高穿刺成功率，对PICC置管过程中预防颈内静脉的异位也有着较好的作用，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取2013年4月1日至2013年9月31日在第二军医大学长海医院静脉输液门诊进行PICC的患者488例为研究对象。2013年4－6月置管的患者237例为对照组，对照组中男94例、女143例；年龄20～86岁，平均（46.3±32.5）岁；2013年7－9月置管的251例患者为观察组，观察组中男89例、女162例；年龄18～84岁，平均（48.0±38.1）岁。488例患者均因确诊恶性肿瘤为行化疗而来我院静脉输液门诊行PICC置管。两组患者的年龄、性别、疾病种类、疾病严重程度等一般资料的差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知悉本研究目的，并自愿参与本研究。

1.2 方法 对照组患者采用常规方法或US和MST穿刺，送管过程中采用常规转头曲颈法预防导管异位，置管成功后行胸部正位X线摄片定位。观察组患者选用美国巴德公司的Site－Rite5TM血管超声仪，采用常规方法或US和MST穿刺，在送管至锁骨下静脉处时，由助手用B超探头定位同侧锁骨上凹胸锁乳突肌胸骨头外侧缘的颈内静脉，探头以横切方式对准颈内静脉向内用力，力度以能压瘪颈内静脉为宜，以阻止PICC导管尖端送入颈内静脉。当导管送入至预定长度后，抬高B超探头显示颈内静脉原形，观察颈内静脉内有无高回声的点状影，探头以平行颈内静脉走向竖切方式观察颈内静脉内有无线状强回声影，如无强回声影表明置管成功，如有强回声影则确定导管异位入颈内静脉，调整方法为导管拔至锁骨下静脉再用探头以横切方式再次按压颈内静脉，导管置入预定长度后再次超声探查，如无强回声影则可以确定PICC导管未异位入颈内静脉。所有患者均在置管成功后X线摄片定位。比较两组患者的穿刺情况及置管后头端异位情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 15.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验。以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PICC置管情况 在对患者行PICC置管前采用统一方法进行血管评估和穿刺血管的选择，两组患者中血管条件较好者均采用常规方法穿刺，血管较细者则采用单纯MST技术或US＋MST技术进行穿刺。将两组患者在置管时所选择的穿刺血管和穿刺方法进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者置管时选择的穿刺血管及穿刺方法情况见表1。

表1 两组患者PICC置管情况［n（%）］

2.2 两组患者置管后PICC头端异位及调整情况分析 对照组有230例患者一次送管成功，X线摄片显示PICC头端位于上腔静脉中下1／3处；有7例患者X线摄片后发现PICC头端异位，其中5例患者异位入颈内静脉，先测量导管头端至异位处的长度，然后在无菌条件下将导管拔至该刻度后重新送管，4例患者再行X线摄片定位时确定一次调整成功，另1例患者经2次常规转头曲颈调整，X线摄片均显示PICC头端仍位于颈内静脉，第3次调整使用B超探头以横切方式按压颈内静脉后送管，第4次X线摄片调整成功。观察组有248例患者一次送管成功，X线摄片显示PICC头端位于上腔静脉中下1／3处；有2例患者送管至预定长度后，经助手用B超探头探测显示颈内静脉有平行高回声线状的导管回声，推注生理盐水时由B超探测可见颈内静脉处有片状水花出现，则将导管拔至锁骨下静脉后再用探头以横切方式按压颈内静脉，重新送管后再用B超探测未再见有平行高回声线状的导管回声，1次X线摄片即显示PICC头端位于上腔静脉中下1／3处；另有1例患者导管在腋下静脉原位反折，在无菌条件下将导管拔至10cm后重新送管，X线摄片示调整成功。

3 体会

PICC导管头端异位是指穿刺成功后，经X线摄片检查PICC头端位于上腔静脉以外的位置；或者穿刺成功，首次X线摄片检查导管头端在上腔静脉，但在留管期间导管头端移行至上腔静脉以外的位置［6］，导管异位可明显增加PICC置管期间的并发症［7］。对于发生在穿刺初期的PICC头端异位的常规处理方法是在床边重新送管，而后再行X线摄片检查，往往反复多次调整且仍有失败的可能。采用Site－rite5TM血管超声仪协助定位，可充分利用其实时、直观、动态、可重复检测的优点，减少了因多次调整而反复送管导致对血管的机械性刺激，降低了置管并发症的发生。

在预防感染方面，由于是在置管过程中能及时发现异位而直接进行调整，确保了操作的无菌环境，避免了二次感染。在预防导管头端异位至颈内静脉的成功率方面，由于B超判断准确迅速，成功率100%，提高了PICC导管一次到位的成功率，增加了操作人员的自信心。同时，避免了患者在PICC穿刺处与放射科之间的多次往返，减轻了经济负担，减少了放射线对患者的影响，患者及家属满意度明显提高。谢潇等［8］发现，超声能对导管尖端进行较为准确的定位，与X线摄片下定位达成高度一致。周薇等［9］研究证明，Site－rite5TM 血管超声仪结合赛丁格技术行PICC置管术能提高外周血管条件差患者的置管成功率，并能减少术后并发症，提高术后患者舒适度。

超声引导下PICC置管具有简便、安全、成功率高、所用时间较短的特点，减轻了患者的痛苦。B超作为一种实用、科学、直观的用于PICC置管的仪器，在临床应用中具有明显的可行性和优越性，B超不仅有助于提高穿刺成功率，对PICC置管过程中防止导管头端异位入颈内静脉有着较好的定位作用，值得在临床广泛推广。

［1］Weinstein S M.Plumer 8principles and practice of intravenous therapy ［M］.8th ed.Philadelphia，PA：LippincottWilliams＆ Wi1kins，2006：207－208.

［2］Hornsby S，Matter K，Beets B，et al.Cost losses associated with the“PICC，stick，and run team”concept［J］.J Infus Nurs，2005，28（1）：45－48.

［3］张晓菊.超声引导下结合改良赛丁格技术进行上臂PICC的应用［J］.中华护理杂志，2010，45（6）：554.

［4］陈莎，闻曲，鲍爱琴，等.超声引导下PICC置管术中脉冲式推注生理盐水判断颈内静脉异位［J］.护理学杂志，2012，27（7）：59－60.

［5］石英，何燕娴，黎蔚华，等.PICC置管颈内静脉导管异位2种正位方法的比较［J］.护理学报，2013，20（8A）：66－67.

［6］Venkatesanl T，Sen N，Korula P J，et al.Blind placements of peripherally inserted anteeubital central catheters：initiacathetertip position in relation to carina［J］.Br J Anaesth，2007，98（1）：83－88.

［7］孙莉.B超引导下PICC置管术中导管异位的原因分析与处理［J］.护理实践与研究，2013，10（16）：102－103.

［8］谢潇，刘艳萍，王中，等.彩色多普勒超声引导PICC的方法与价值探讨［J］.上海医学影像，2010，19（3）：193－195.

［9］周薇，刘丽兰，何佩仪，等.超声引导下经外周置入中心静脉导管的临床研究［J］.护理研究，2011，25（2）：517－519.