胎盘早剥超声表现与临床病理结果对比分析

2015-10-14单华英费敬英刘明松

浙江医学教育 2015年5期

关键词：声像绒毛符合率

单华英，费敬英，刘明松

(湖州市妇幼保健院，浙江湖州 313000)

·基础与临床研究·

胎盘早剥超声表现与临床病理结果对比分析

单华英，费敬英，刘明松

(湖州市妇幼保健院，浙江湖州 313000)

目的：通过分析被临床病理证实为胎盘早剥的超声声像图特点，提高对胎盘早剥的认识。方法回顾性分析63例胎盘早剥的声像图表现并与病理诊断结果比较。结果超声提示胎盘早剥55例，不能做出诊断提示的7例，误诊1例。超声诊断胎盘早剥符合率为87.30%(55例), 其中前壁胎盘及重度胎盘早剥符合率高, 而后壁胎盘及轻度早剥符合率低。声像图特征：胎盘后血肿29例,胎盘边缘血肿10例，胎盘局部增厚9例,绒毛膜下血肿7例。结论超声诊断胎盘早剥符合率较高，但同时超声本身也存在局限性，应结合临床症状，改变体位多切面扫查，对可疑区使用彩色多普勒血流显像(CDFI)，必要时动态复查，有助于提高诊断符合率。

超声；胎盘早剥；彩色多普勒血流显像(CDFI)

Abstract：[Objective] To improve the diagnosis of placental abruption by analyzing the sonographic characteristics of placental abruption cases that had been detected by clinical pathology. [Method] A retrospective analysis was conducted on the ultrasonic images for 63 placental abruption cases. [Result] Among 63 placental abruption cases, ultrasound diagnosed 55 cases, misdiagnosed 2 cases and failed to diagnose 6 cases. The coincidence rate of ultrasound diagnosis of placenta abruption was 87.3% (55 cases). There were more cases with anterior placental and severe abruption than posterior placenta and mild abruption without symptoms. The sono-graphic characteristics of placental abruption detected 29 cases of retroplacental hematoma, 10 cases of marginal placenta hematoma, 9 cases of partial thickened placenta and 7 cases of subchorionic hematoma. [Conclusion] The coincidence rate of ultrasound diagnosis of placental abruption is high, but at the same time, ultrasound has limitations. To improve the diagnosis rate of placental abruption, ultrasound should be combined with clinical symptoms, multi-section scanning by changing the position, the use of color Doppler flow imaging (CDFI) in suspected area, and dynamic check when necessary.

Keywords: ultrasound; placental abruption; color doppler flow imaging (CDFI)

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥发生率约1:47～1:217[1],是妊娠中晚期严重并发症，起病急、发展快，若不及时处理，可危及母儿生命。近年超声检查已广泛用于胎盘早剥的诊断和评估[2]。本文回顾性分析我院2008年至2014年产前经超声检查、产后临床病理证实为胎盘早剥的63例超声特征，以提高对胎盘早剥的认知和产前诊断的准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2008年11月至2014年11月63例经临床病理证实为胎盘早剥的患者, 均产前经过超声检查。患者妊娠21～41周，年龄(30.5±11.5)岁。无阴道流血且无腹痛或轻微腹痛者7例,阴道流血无明显腹痛者11例,阴道流血且腹胀和(或)腰酸者45例。其中外伤者4例，合并子痫或子痫前期11例，胎儿窘迫7例，死胎3例。

1.2 方法

超声诊断仪：西门子X300，VOLUSONE6，探头频率2～7MHz(腹壁薄者可加用高频探头，频率5～12MHz)。患者取仰卧位，经腹常规检查胎儿及其附属物,仔细观察胎盘、胎盘边缘及绒毛膜下，有无形态和(或)回声异常,同时排除前置胎盘等胎盘相关异常。用二维超声显示病灶后,再用彩色多普勒血流显像(CDFI)观察有无血流信号, 监测胎儿心率及脐动脉血流变化。剖宫产或自产后发现胎盘剥离处有凝血块压迹和(或)凝血块以确诊是否胎盘早剥。

1.3 胎盘早剥临床分度

分I、II、III 3度[3]。I度：以外出血为主，剥离面积小，无或轻微腹痛，贫血体征不明显；II度：胎盘剥离面1/3左右，常有突发的持续腹痛、腰酸或腰背痛，无阴道流血或流血量不多，贫血程度与流血量不符；III度：胎盘剥离面超过1/2，子宫硬如板状，可出现休克症状。

2 结果

本组胎盘早剥63例。产前超声诊断55例,确诊率为 87.30%, 漏诊7例, 误诊1例。63例中有9例为III度(妊高征胎盘急性剥离4例) ,26例II度, 28例I度剥离。因剥离程度及剥离时间长短的差异，胎盘早剥具有不同的声像图表现。

2.1 胎盘后血肿

29例，其中I度5例,II度16例，III度8例。在子宫肌壁与胎盘间出现形态不规则、边界不清的混合回声区、低回声区、高回声区或无回声区，CDFI示无血流信号。本组1例妊高征住院患者，急性胎盘早剥，胎盘迅速从宫壁剥离，胎盘形态及回声短时间内变化很大，胎盘迅速变厚，内血液翻滚，半小时左右胎盘完全剥离，产妇经抢救存活，胎儿亦存活。见图1。此需要与胎盘内血池鉴别。

2.2 胎盘边缘血肿

10例，其中I度7例,II度3例。胎盘边缘见肿块, 内为暗区，可见致密细小光点或局限性强回声，形态各异，当血液破入羊膜腔时，在羊水中可见血凝块光团或光点飘浮回声。CDFI示无血流信号。本组1例边缘性胎盘剥离特点，胎盘内未见异常，羊膜腔内与其边缘相邻的地方见混合回声区，轻抖探头，混合回声团在羊水中颤动，为新鲜血凝块。见图2。本组另1例，因后壁胎盘边缘血肿回声似胎盘，误诊为前置胎盘。

2.3 胎盘局部增厚

14例，其中I度8例,II度7例。胎盘剥离面呈团状局部增厚，回声增强, 分布不均匀,厚度约5～7 cm，甚至最厚可达9cm；此处的绒毛膜板向羊膜腔隆起。CDFI示无血流信号。见图3。其中5例伴有胎心率减慢，均低于100次/min，8例伴有脐动脉血流阻力指数增高。

2.4 绒毛膜下血肿

2例，均I度。绒毛膜下低回声和(或)无回声区，此处的绒毛膜向羊膜腔凸起。CDFI示无血流信号。其中1例为无回声。见图4。内见细密光点，略凸向羊膜腔。

2.5 超声未发现有异常回声包块

7例，超声声像图未见胎盘、胎盘边缘及绒毛膜有明显异常，其中6例I度，均在产后被临床病理证实存在轻微压迹，1例III度，胎盘大部分剥离，显性出血。

图1 高频超声胎盘后血肿图2 胎盘边缘血肿破入羊膜腔

图3 胎盘局部增厚图4 绒毛膜下血肿

4 讨论

4.1 超声在胎盘早剥诊断中的应用价值

本组63例超声声像图回顾性分析表明，超声诊断胎盘早剥的正确率为87.30%，漏诊率11.11%，误诊率1.59%。而相关文献[4-6]显示其超声诊断胎盘早剥准确率分别为80.65%，75.64%，83.33%，平均79.87%，也表明超声诊断胎盘早剥的准确率较高。故超声用于胎盘早剥有临床价值，是重要的和首选的影像学检查手段[6]。

4.2 漏诊及误诊原因

本组胎盘早剥63例，漏诊7例, 误诊1例。漏诊7例均为不典型且为侧壁和(或)后壁胎盘，剥离面小, 图像不清晰。其中1例急性胎盘剥离显性出血，由于出血速度快，孕妇来院检查前已有较多血液经阴道流出,检查时在整个宫腔内未见异常团块或液性暗区，而操作者亦未仔细询问患者出血量，仅发现胎心率缓慢(69～93次/min)，产后见胎盘完全剥离。对这种仅表现胎心异常的III度早剥，应结合临床，并用CDFI观察胎盘内血流信号是否减少或消失[7]，以减少漏诊。本组误诊1例也为后壁胎盘，胎儿近足月胎头遮挡明显，胎儿后方积血块与正常胎盘组织似相延续至宫颈内口，未能分辨出回声差异，同时又操作疏忽未使用CDFI，误诊为前置胎盘。针对这种常见情况，我们可以更换超声仪，多方位、多角度扫查，或请上级医师会诊，可有效降低漏诊率。

总结本组漏诊及误诊原因为：(1)血肿小,难以检出；(2)胎盘位于侧壁及后壁,受胎儿遮挡,显示不清，如果超声仪器分辨率差，胎盘后的血肿因显示不清而漏误诊；(3)血肿的回声与胎盘相似,不易分辨；(4)胎盘边缘出血,易与胎盘血池、副胎盘等混淆；(5)胎盘早剥临床症状不典型；(6)未使用CDFI检查可疑区血流情况；(7)剥离位置恰好在输卵管开口处，血液经输卵管进入腹腔，因此胎盘后方无明显异常[8]；(8)孕妇腹壁脂肪过厚、皮肤水肿、羊水少且浑浊等亦影响对胎盘的观察。

4.3 超声诊断要点

通过本组63例的超声与临床病理比较，得出超声诊断胎盘早剥的几条要点：(1)局部胎盘异常增厚和(或)回声不均匀；(2)动态观察时，宫壁与胎盘间异常回声不断增大；(3)羊水内透声差，可见漂浮的低回声光点和(或)团块；(4)使用CDFI血肿内无血流信号，而胎盘内有血流信号；(5)胎儿心率变慢70～100次/min；(6)孕妇有妊高征，或有外伤史。但是当B超未发现胎盘异常，也不能排除早剥,因为在孕末期一些胎盘早剥的声像表现也可以是正常的。对有临床特征的在检查中应高度警惕，细查宫腔的每个角落，必要时多次超声动态观察[12]，以最大程度减少漏诊的发生。MRI近来也被用来诊断胎盘早剥，其准确率优于超声，但MRI价格昂贵，且不能动态观察。

综上所述,胎盘早剥的诊断准确率有赖于医师对胎盘早剥声像图认识和检查仔细程度。详细询问病史，对不能立即诊断的疑似区域动态观察，同时加用CDFI。超声早期诊断胎盘早剥,可降低围产儿死亡率，有利于减少并发症，提高母婴的生存质量。而二维超声与彩色多普勒联合应用, 有助于提高诊断符合率。

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