腮腺少见肿瘤的增强CT表现及其病理基础

温晓玲 沈江 伍东升 邵恒 刘露 许春华

1.四川大学华西第四医院放射科，成都 610041；2.自贡市第六人民医院放射科，自贡 643020

腮腺肿瘤种类较多，临床表现复杂，临床诊断有一定困难。随着影像学的发展，对其认识逐步深入。然而，对腮腺基底细胞瘤、肌上皮瘤、脉管瘤及淋巴上皮囊肿等少见肿瘤认识仍然有限，文献报道不多，影像表现特征需进一步探讨。为此，笔者收集了22例经手术病理证实的少见腮腺肿瘤，结合病理基础，对其增强CT表现特征予以探讨，以提高对少见腮腺肿瘤的影像诊断水平。

1 材料和方法

1.1 研究对象

连续收集四川大学华西第四医院2012年5月—2013年10月经手术病理证实的腮腺少见肿瘤22例。男性患者12例，女性患者10例；年龄范围为16～71岁，平均年龄44.7岁。其中基底细胞瘤6例（术前2例误诊为多形性腺瘤，1例误诊为血管瘤，均与病理不符），肌细胞上皮瘤5例（术前2例误诊为多形性腺瘤，与病理不符），脉管瘤4例，淋巴上皮囊肿3例，腮腺脂肪瘤3例，软骨肉瘤1例（术前误诊为神经源性肿瘤，与病理不符）。16例因颌面部肿块就诊而发现病变，6例无临床症状，为超声体检或偶然发现。

1.2 检查方法

采用Siemens Sensation 16层螺旋CT扫描。患者仰卧位，扫描范围由颧弓至颈根部。首先平扫，然后行增强扫描。经高压注射器将碘海醇注射液进行肘静脉团注，行增强CT扫描，造影剂总量为100 mL，注射速率3.0 mL·s-1。扫描参数：管电压为120 kV，管电流为200 mA，扫描层厚和层距均为5 mm。在注射对比剂后延时25 s，即进行动脉期扫描。将扫描图像传输至PACS工作站，进行图像后处理，并常规行冠状位、矢状位、横轴位的重建。

1.3 观察和分析内容

由2名高级影像诊断医生进行图像阅读，存有异议需协商后达成一致。观察指标为：1）腮腺肿瘤的位置、形态、大小、密度及边缘，有无钙化、出血、坏死或囊变。2）腮腺肿瘤与周围组织结构的关系，有无颈部淋巴结增大。3）肿瘤病变的强化表现及邻近血管的情况。

2 结果

2.1 基底细胞瘤

基底细胞瘤共6例，右侧3例，左侧3例。CT表现为腮腺深、浅叶软组织肿块影（其中浅叶后下极3例，浅叶前下极1例，深叶中下极、深浅叶交界区下极各1例），以浅叶下极较常见。易见大小不等的液化低密度区，病变直径为1.9～3.6 cm，边界清晰。增强扫描软组织成分中度-明显强化，边缘或内部可见结节状强化（图1～3）。3例可见颈部增大淋巴结，其中1例增大明显。

图1 左侧腮腺肿块伴多发囊变区（↑），实性部分明显强化，伴双侧颈动脉鞘旁淋巴结增大（▲）Fig 1 The left parotid mass with multiple cystic areas(↑), the solid part of the tumor signi fi cantly enhanced, and enlarged lymph nodes around the bilateral carotid sheath(▲)

图2 肿瘤位于左侧腮腺浅叶后下极，病变推挤周围血管（↑）Fig 2 Tumor occurred in the super fi cial lobe after the lower pole of the left parotid gland, pushing peripheral vascular disease (↑)

图3 肿瘤位于左侧腮腺浅叶下极，病变下边缘见结节状突起，明显强化（↑）Fig 3 Tumor occurred in the super fi cial lobe of the left parotid gland,and lower edge of the lesion with marked enhancement nodular projections (↑)

2.2 肌细胞上皮瘤

肌细胞上皮瘤共5例，左侧2例，右侧3例。1例位于腮腺深、浅叶下极，2例位于腮腺后方浅叶上极，2例位于腮腺前上极浅叶。病变直径为2.0～4.2 cm，边界清晰。CT增强扫描中度-明显强化，病变常见微小囊变，内为多发结节状强化（图4）。3例颈部淋巴结增大。

图4 右侧腮腺深、浅叶肿块，病变内见多发结节状强化（↑）Fig 4 Multiple enhanced nodules located the right side deep and super fi cial lobe of the parotid gland tumor(↑)

2.3 脉管瘤

脉管瘤共4例，左右侧各2例。2例位于腮腺深叶下极，1例位于腮腺前上极浅叶，1例腮腺肿块沿深、浅叶蔓延。CT表现为圆形或椭圆形肿块，为软组织密度肿块影，其内见散在小钙化灶，直径1.7～3.6 cm，病变边界欠清晰，增强扫描轻度强化（图5）。

图5 左侧腮腺深叶肿块，病变边界不清，内部有散在小静脉石（↑）Fig 5 The deep lobe of the left parotid gland tumor with unclear boundary and internal scattered small phleboliths (↑)

2.4 淋巴上皮囊肿

淋巴上皮囊肿共3例，左侧1例，右侧2例。CT表现腮腺圆形、类圆形囊性低密度灶，病变边界清晰，病变大小为2.7～3.9 cm；CT值密度较高，为15～22 HU（图6）。

2.5 腮腺脂肪瘤

腮腺脂肪瘤3例，左侧1例，右侧2例。CT表现为腮腺内脂肪密度肿块影，边界清楚，其CT值为-90～113 HU，边界清晰，病变内部可见分隔（图7）。

2.6 软骨肉瘤

软骨肉瘤1例，CT表现为左侧腮腺深叶见哑铃状囊实性占位，内部以囊变为主，周围见较多钙化，CT值为19～29 HU，大小为2.6 cm×4.8 cm×4.0 cm，未见明显强化，颈部淋巴结未见增大（图8）。

图6 右侧腮腺后下份为类圆形囊性低密度灶，病变边界清晰，病变未见强化Fig 6 The round hypodense cystic lesion with clear boundary and no enhancement occurred in after the lower part of the rightparotid gland

图7 右侧腮腺后下极脂肪密度肿块影，病变边界清晰，内见纤维分隔（↑），病变无强化Fig 7 The fat density mass with clear boundary and the fi brous septa(↑)occurred in after the lower part of the right parotid gland,and the lesion without enhancement

图8 左侧腮腺深叶囊性为主，含边缘钙化、骨化成分的肿块（↑），呈哑铃状，边界清晰，病灶无强化Fig 8 The deep lobe of the left parotid gland tumor was mainly of the cystic lesions, containing the edge of calci fi cation, ossifi cation mass component (↑), and showed a dumbbell-shaped,clear boundary and no enhancement

3 讨论

腮腺是最大的涎腺，在涎腺肿瘤中腮腺肿瘤最为常见。腮腺居下颌骨后方胸锁乳突肌之前，上缘起于颅底、乳突尖和颞下颌关节之间，下缘止于下颌角。不同种类的腮腺肿瘤存有较大的生物学特性差异。其中腮腺多形性腺瘤、腮腺腺淋巴瘤较多见于良性肿瘤，腮腺黏液表皮样癌、腺样囊性癌多见于腮腺恶性肿瘤。在既往文献报道中腮腺基底细胞瘤、肌上皮瘤、上皮样囊肿、脉管瘤、软骨肉瘤等并不多见。本文现就22例经手术及病理证实的少见腮腺肿瘤，分别从临床特点、病理基础与CT表现进行讨论。

腮腺基底细胞瘤属于良性上皮源性涎腺肿瘤，占所有诞腺肿瘤的1%～3%，国内外文献提及较少，临床及影像均容易误诊。在腮腺良性肿瘤中，有90%为腺瘤，可将其分为多形性和单形性腺瘤两大类[1]。腮腺基底细胞瘤是单形性腺瘤的一个特殊亚型，占所有腮腺肿瘤的2%，可伴癌变。男女比例为1∶2，女性多见，好发年龄50～60岁[2]。腮腺基底细胞瘤以基底样细胞形成清楚的基底膜样组织，其瘤体内缺乏黏液或软骨样基质成分。其病理常表现为圆形或卵圆形，与周围组织分界尚清。肿瘤剖面多为实性，可有小片状囊变、坏死区[1]。大多数基底细胞瘤发生于腮腺浅叶，CT表现呈类圆形或椭圆形，边界清楚，多为单发等征象。肿瘤病变内易见囊变、强化明显，部分病变肿瘤内边缘见突出的大小不等、较明显强化的结节[2]。本研究6例基底细胞瘤中发生在浅叶的有4例，浅叶后下极3例。病变多见点、片状囊变（5例），病变呈中、重度明显强化，部分病灶边缘见突起的强化小结节灶（2例），与文献报道一致。1例患者双侧淋巴结明显增大，结合其术后病理分析，应该与其病灶内灶性癌变有关。由于该疾病国内外文献提及较少，临床及影像科医师认识不足，易引起误诊。6例基底细胞瘤中，有2例误诊为多形性腺瘤（病灶伴发有小囊变），1例误诊为血管瘤（病灶血供较好，边缘有强化的小结节），放射诊断工作中应考虑与之鉴别。

肌细胞上皮瘤是涎腺腺泡肌上皮来源的良性肿瘤，约占良性涎腺肿瘤的1%。儿童、成人都可以发病，其发病年龄多在40～50岁[3]。肿瘤一般界清，实性生长，直径通常小于3 cm。WHO根据肌细胞上皮瘤的组成细胞分型为透明细胞型、梭形细胞型、浆细胞样细胞型和上皮细胞型。其中浆细胞样细胞型肌细胞上皮瘤多为良性肿瘤，而梭形细胞型肌细胞上皮瘤和透明细胞型肌细胞上皮瘤有较高的生长活性，具有潜在恶性可能[4-5]。肌细胞上皮瘤多位于腮腺浅叶，易发生小囊变，少数病变内可点状钙化。CT增强见明显强化，静脉期呈向心性填充，多有典型的动脉期强化结节和边缘显著强化；部分病例动脉期见强化的小血管影[6]。本研究5例肌细胞上皮瘤中，4例发生于浅叶，1例发生在深、浅叶交界区。有4例发生小囊变，病变均见中度-明显强化，其中3例病变见多发明显强化结节，与上述文献报道一致。但有3例颈动脉鞘旁淋巴结增大，其中2例为同侧，1例为双侧，这可能与肿瘤的分型及潜在恶性有关。同时另外1例患者伴扁桃体炎，与此也有一定的相关性。本研究中有2例误诊为多形性腺瘤，究其原因是该疾病较少见，放射科医师对其认识不足，仅因病灶内伴发小囊变，就倾向于诊断为常见的疾病多形性腺瘤，对肌细胞上皮瘤的影像学特征缺乏认识。

腮腺脉管瘤是来源于血管或淋巴管的良性肿瘤。脉管瘤组织学上分为3型：毛细血管型脉管瘤、海绵状型脉管瘤、囊性淋巴管瘤。一些学者认为脉管瘤的3种分型实际上是不同时段的表现，血管瘤混合生长，故名淋巴血管瘤。腮腺血管瘤是因腺体组织内血管的异常增生所致的良性肿瘤。海绵状血管瘤可显示静脉石，是其特征性所见[7]。CT扫描病变形态多数不规整，边界不清晰；增强扫描时不同类型血管瘤因其所含成分不同，增强程度亦有不同的表现。刘连生等[8]报道有2例海绵状血管瘤，位于腮腺浅叶咬肌浅面，边缘欠清楚，轻度强化，内见点状强化血管影。本研究中血管瘤3例，淋巴管瘤1例。前者边界欠清楚，轻度强化，与上述报道一致。并且病变内可见较有特征性的小静脉石。囊性淋巴管瘤CT常表现为单房或多房的无强化的水样低密度影；病变内可见分隔，密度也可呈高密度影，多因含偏高的蛋白成分或伴发感染后积脓引起。本研究中淋巴管瘤密度较高，应该是其内含蛋白偏高所致。

腮腺囊肿属于瘤样病变，根据WHO唾液腺肿瘤的组织分类，其在显微镜下可以分为单纯性腮腺囊肿、淋巴上皮囊肿、多囊型囊肿、表皮样囊肿4种组织学类型。本研究腮腺上皮样囊肿3例，CT值密度较高，约15～22 HU，囊液较黏稠，这与病变内含炎症组织有关。分析其中1例腮腺淋巴上皮囊肿的发生机制，可能与慢性炎症引起淋巴样间质和局限性上皮增生有关系，亦可能与EB病毒感染有关。

腮腺脂肪瘤病是一种少见的腮腺良性疾病，其起因可能与遗传、肥胖、放射线、内分泌失调，甚至外伤等有关[9]。脂肪瘤周围有结缔组织包囊，内有成群的脂肪细胞，或伴有较多结缔组织或血管，构成复杂的脂肪瘤。其CT表现具有特征性，即腮腺内见无强化的脂肪密度肿块，CT值-90～-120 HU。由于脂肪瘤与正常腮腺组织密度相差较大，可较好区别开。

腮腺软骨肉瘤属于骨外黏液样软骨肉瘤，国内报道极少，是一类罕见的以黏液形态为特征的软组织肿瘤。男性多于女性，约80%发生于四肢软组织，少见于头颈部[10]。据朱萍等[11]报道，患者为中、老年男性，肿瘤较大，边缘分叶状，CT值呈囊性，有显明的斑点状、小片钙化或骨化；增强的黏液成分轻度强化，病灶分隔壁见强化。本研究1例腮腺软骨肉瘤CT表现以囊性病变为主，CT值为19～29 HU，周围见较多钙化，与文献报道一致。该疾病因极罕见，且发病部位和其形态学特点呈“哑铃征”，并内部囊性成分较多、小钙化，故易误诊为囊性成分的神经源性肿瘤，应与之鉴别。

综上所述，在临床工作中，CT检查在诊断腮腺常见肿瘤方面有较好的诊断价值， 但对少见腮腺肿瘤因缺乏认识，而存在误诊的可能。为此，在临床表现基础上，应结合CT平扫及动态增强扫描，进一步分析肿块的CT表现特征及性质，以减少误诊，提高影像诊断水平。

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