持续负压引流术治疗严重颌面颈部间隙感染的探讨

章功杰 陈松军 郑珉 吴晓立 俞洁

浙江省舟山医院口腔科，舟山 316000

严重颌面颈部间隙感染的局部及全身症状均很严重，若不能采取及时正确的处理措施，可导致患者出现窒息、休克以及败血症等并发症，甚至危及生命。该疾病常规的治疗手术方法是在全身支持疗法下待局部脓肿成熟后行脓肿切开引流术，然后放置引流条或引流管行无负压引流。

2012—2014年浙江省舟山医院口腔科对18例严重颌面颈部间隙感染的患者应用伤口负压引流瓶行持续负压引流术治疗，取得了良好的治疗效果，现报告如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料

18例患者中男性14例，女性4例，年龄37～75岁，平均51.56岁，住院时间8～32 d，平均12.44 d。感染部位：腮腺咬肌区、舌下、颏下、颌下间隙、口底、颈部间隙，其中红肿波及胸壁者3例。患者分别伴有发热、局部肿胀、疼痛、咽痛、吞咽困难及张口困难等症状。18例患者中9例伴有糖尿病；2例伴有痛风，长期口服免疫抑制剂；2例伴低蛋白血症；1例吸毒。

1.2 治疗方法

18例严重颌面颈部间隙感染患者均在局部麻醉下于肿胀最明显或波动处切开皮肤，切口长约2 cm，用血管钳分离皮下组织到脓腔或组织间隙，排出脓液或血性组织液；将组织液或脓液做一般细菌培养，脓腔反复用1%聚维酮碘和生理盐水冲洗。根据腔隙深度，通过创口内置伤口负压引流瓶（Drainobag公司，德国）的引流管，缝合皮肤封闭创口，并用缝线固定引流管，引流管另一端与伤口负压引流瓶相连接，持续负压引流，同时给予抗菌素及其他对症治疗，并治疗基础疾病。

2 结果

18例患者中，14例患者经持续负压引流至肿胀及疼痛消退，然后拔除引流管；4例患者术后创口破溃，负压消失而拔除引流管，改用其他无负压引流方法治疗。

18例患者经负压封闭引流术后，第2天17例患者的疼痛明显减轻，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价疼痛程度，VSA评分由术前的4～6分降为2～3分，仅1例吸毒患者的疼痛略有减轻，VAS评分为4分。负压引流后第2天，18例患者均能进食，呼吸变通畅，进食时吞咽疼痛明显减轻或消失，同时颌面颈部肿胀开始消退。术后第1、2、3天，有13例患者每日引流出10～80 mL褐色或红色血性液体或黄白色脓液，其后3 d引流量明显减少，为淡黄色或淡红色的渗出液，或为黄白色脓液，肿胀基本消退。1例患者在术后仅引流出约1 mL的血性液，创口封闭好无漏气，负压指示器显示伤口负压引流瓶负压逐渐消失，切口封闭良好，表明有气体被引流出，同时颈部肿胀疼痛逐渐消失。14例患者在6～8 d时去除负压装置，引流管周围组织仍可扪及约2 cm×2 cm大小炎性浸润块，以后肿块逐渐消失。4例患者在术后第2～4天切口处引流管与皮肤间有脓性液溢出，漏气，使负压消失，拆除缝线，去除负压引流管，改用橡皮条引流。

18例患者脓液或组织液细菌培养结果：3例为肺炎克雷伯菌肺炎亚种，5例为链球茵，其他无细菌生长；血培养均为阴性。

本组18例患者术后均无肿胀疼痛加重，窒息，感染性休克，纵膈脓肿等并发症发生，治疗后均痊愈出院。

典型病例：患者男性，41岁，住院号21222731，因右颈部肿胀疼痛伴发热12 d入院。患者12 d前因右颈上部肿胀疼痛伴发热到当地医院就诊，B超检查报告为“右颈部皮下囊性团块，请结合临床确诊”，诊断为右颈部肿块伴感染；先后给予美洛西林、头孢他啶、左氧氟沙星抗炎治疗，无好转，右颈部肿胀疼痛加剧，伴吞咽困难而入院治疗。患者有糖尿病史1年。口腔专科检查：右颈部皮肤可触及炎性浸润块，大小约9 cm×10 cm，皮肤红肿明显，无波动感，触痛明显（图1A）。CT检查：右颈上部脓肿形成（图1B）。血常规检查：白细胞计数7.1×109·L-1，中性粒细胞0.85，血糖10.29 mmol·L-1，超敏C反应蛋白79 mg·L-1，总蛋白58.8 g·L-1，白蛋白与球蛋白比值为0.7；乙肝表面抗原定量检测大于250 IU·mL-1，乙肝e抗原和乙肝核心抗体阳性，乙肝病毒DNA荧光定量检测为3.0×106copies·mL-1，甲胎蛋白33.64 ng·mL-1。腹部B超检查：肝光点稍密集，脾肿大、脾静脉增宽，腹腔少量积液。诊断：1）右颈上部脓肿，2）糖尿病，3）低蛋白血症，4）肝炎后肝硬化，5）脾肿大。

图1 典型病例的治疗过程Fig 1 The treatment procedure of typical case

典型病例治疗过程：入院给予哌拉西林钠他唑巴坦和甲硝唑抗炎治疗及其他对症治疗，第2天，在局部麻醉下行右颈部脓肿切开负压引流术，术中排出黄白色脓液约50 mL，脓腔用1%聚维酮碘和生理盐水冲洗，置负压引流管，缝合封闭切口并固定引流管，引流管另一端接150 mL伤口负压引流瓶，打开负压瓶开关，使脓腔保持在负压状态下。脓液细菌培养结果为肺炎克雷伯菌肺炎亚种感染。术后第1天，右颈部肿胀明显消退（图1C），自觉咽痛消失，能进食，术后前3 d每日引流出血性液体30～40 mL，术后第4天引流量为3 mL，负压基本消失，更换负压瓶，术后第7天拆线，去除引流管，右颈部肿胀、充血及疼痛消退（图1D），切口处皮下可触及2 cm×2 cm大小炎性浸润块，此后该浸润块逐日消失。术后第5天复查血常规示：白细胞计数2.4×109·L-1，中性粒细胞0.57。

3 讨论

严重颌面颈部间隙感染可直接影响患者的呼吸及吞咽，如不能及时得到有效的救治，有引起窒息、败血症、脓毒血症、海绵窦化脓性血栓静脉炎、纵膈脓肿等并发症的可能，从而危及患者生命。脓肿切开引流是重要的治疗手段。传统的引流方法是被动引流，即在切开引流口放置引流条或引流管，让脓液或炎性渗出物自然流出体外，然后根据引流通畅情况及脓液量，每日更换引流条，并用双氧水或抗生素等反复冲洗脓腔。如果脓腔位置深，换药时疼痛明显，患者较为痛苦。此外，引流管无法与引流腔充分接触，液体外流动力有限，易导致渗出液或脓液的积聚。负压引流是主动引流，利用负压吸引持续地在软组织中产生低于大气压的负压，使不断产生的作为细菌繁殖培养基的渗出物、脓液等有害物质及时持续地被清除[1]，有效地减少局部有害物质对机体造成的生物学损害；同时，持续负压使局部微循环流速和微血管口径显著增大[2]，改善了微循环，也能显著减轻创口周围的水肿[3]，从而改变感染部位的微生物环境。负压环境也可使局部组织的细菌计数下降，毛细血管增生，外周血的内毒素含量下降[4]。由此可见，持续的负压引流更有利于感染的控制，可使病情向治愈的方向发展。

负压引流术适用于严重的颌面部、颈部感染需口外切开引流者，尤其适用于脓肿形成者；但其引流管可以被堵塞，故不适用于伴有大片组织坏死脱落者，慎用于凝血功能异常者，此外，因该方法无薄膜覆盖封闭，对于皮肤已溃破或将溃破患者不适用。本组患者中，因负压引流创面未用透明膜封闭，有4例患者的脓肿处皮肤将破溃，术后2～4 d，切口处引流管与皮肤有脓性液溢出，漏气，而使负压消失，改用橡皮条引流法。当脓肿接近皮肤时，引流管是从旁边有较厚软组织的皮肤中穿出，或采用切口处用透明膜封闭的方法使其保持负压，这种方法及效果还有待进一步实践。在口底颈部红肿非常严重时，即使脓肿未完全形成，也可行负压引流术，以期早日控制炎症。本组病例中，1例患者的颈部红肿明显，红肿范围达胸上壁，但术中穿刺仅抽出0.5 mL黄白色脓液，切开皮肤后向深部分离无脓液引流出，也无明显脓腔，只是组织水肿，流出少量血性液体，置负压引流管引流，4 d后负压引流瓶仍无明显液体，但负压引流瓶的负压标志显示负压逐渐消失，而引流管与皮肤间无漏气，考虑颈深部组织内气体被逐渐引流出，同时患者颈部的红肿疼痛也逐渐消失，提示产气菌感染的可能性；脓液一般细菌培养结果为阴性，7 d后痊愈。对于此类患者，还需更多病例的实践才能确定治疗效果。

由于引力关系，渗出液、脓液从高往低处流，要求切开口做在脓肿较低的位置，而负压引流是靠负压吸力的主动引流，所以切口部位的选择更多。本组病例均以距脓肿最近的皮肤作切口。因负压引流术的切口在放置引流管后需马上缝合封闭，所以切口不用广泛切开，减轻了对患者的损伤，减小了手术瘢痕。

在负压封闭引流术后，需要每天检查负压引流瓶的负压标志，判断负压是否存在。该方法不用冲洗创口，不用更换引流管，也不用每天换敷料，可以明显减轻患者的痛苦，也减轻了医生的工作量。利用负压引流瓶行负压引流，不影响患者的日常活动，在减轻患者创伤的同时，也减少了患者的心理负担[5]，更有利于患者的康复，防止长时间卧床引起的并发症。

口腔颌面部感染常常是需氧菌与厌氧菌的混合感染[6]。Chester等[7]报道1例行腹股沟淋巴结清扫术后创面裂开的患者，在应用负压封闭引流术后发生厌氧菌感染，并认为负压封闭环境可能促进厌氧菌生长；但也有研究[8]认为，负压引流有促进血液循环，减轻组织水肿，抑制细菌繁殖，减少机械牵拉等作用。有研究[9]显示，当持续施加16.67 kPa负压时，创面血流量的峰值可达基线血流的4倍。Chen等[10]在动物实验中应用负压吸引后，经多普勒激光检测，创面血流灌注明显增加。Petzina等[11]通过动物模型研究证明，负压引流能改善局部组织的血流量。综合分析这些研究，脓肿切开后行负压引流术，虽然空腔内为负压缺氧，但负压引流能吸除细菌及创面渗液，同时可扩张创面毛细血管口径，增加局部组织血流量，防止组织水肿，从而改善局部组织微循环，使局部组织中血流量明显增加，提高组织灌流，即局部组织中携氧量增加，可抑止厌氧菌在局部组织中繁殖生长。目前还未有负压引流促进厌氧菌繁殖的依据。本组患者治疗效果总体良好，未出现负压引流术后病情加重的患者；但对口腔颌面部间隙感染行负压引流治疗中，因病情较重，并多有基础疾病，需密切注意观察病情变化，同时进行基础疾病的治疗。

持续的负压引流术为治疗严重颌面颈部间隙感染的方法多了一种选择，该方法简便实用，改变了传统的脓肿切开引流治疗方式，缩短了切口长度，减少了医疗创伤，减少了患者的痛苦，同时也减轻了医生的工作负担。

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