后腹腔镜下肾脏部分切除术治疗巨大血管平滑肌脂肪瘤的效果分析

王　慧，张　磊，许　勇，项雪燕，牟红云，刘世雄，张鑫圣，张文刚，章祖招

后腹腔镜下肾脏部分切除术治疗巨大血管平滑肌脂肪瘤的效果分析

王慧，张磊，许勇，项雪燕，牟红云，刘世雄，张鑫圣，张文刚，章祖招

目的 探讨后腹腔镜下保留肾单位手术治疗巨大（最大直径≥8 cm）血管平滑肌脂肪瘤（RAML）的疗效。方法 选择2005年1月—2013年11月中国人民解放军总医院泌尿外科收治的体积巨大的RAML患者20例。术前经影像学诊断为单侧单发RAML，肿瘤最大直径8～22 cm，均采用肾部分切除术治疗。根据手术方法分为开放手术（ONSS）组7例和后腹腔镜手术（LNSS）组13例。术前收集患者性别、年龄、肿瘤最大直径、肿瘤体积、首诊症状等一般资料；术中收集肾脏热缺血时间、手术时长、出血量等；观察术后并发症发生情况。结果 两组患者手术热缺血时间〔（24.6±5.2）min与（24.0.±7.7）min〕、手术时长〔（184±52）min与（154±65）min〕比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；LNSS组术中出血量（307±399）ml少于ONSS组（1 109±879）ml，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者术后均卧床休息1周，8～10 d后出院；术后病理报告均证实为RAML，术前有疼痛主诉患者均证实存在程度不等的肿瘤内出血；术后随访1个月～8年，未发现肿瘤复发或肾残端迟发性出血。结论 与ONSS相比，LNSS治疗巨大RAML能减少术中出血量，具有一定优势，为进一步临床研究提供了参考依据。

血管平滑肌脂肪瘤；腹腔镜检查；肾脏部分切除术

王慧，张磊，许勇，等.后腹腔镜下肾脏部分切除术治疗巨大血管平滑肌脂肪瘤的效果分析［J］.中国全科医学，2015，18（2）:219-222.［www.chinagp.net］

Wang H，Zhang L，Xu Y，et al.Retroperitoneal laparoscopic nephrone-sparing surgery for huge renal angiomyolipoma ［J］.Chinese General Practice，2015，18（2）：219-222.

肾血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，RAML）是肾脏常见的良性肿瘤。放射性介入栓塞治疗RAML可获得满意疗效，但介入栓塞治疗达不到消除瘤体的目的，即不能完全去除RAML的压迫作用，对于体积巨大的RAML尤其如此。外科手术的目的是在保留肾单位的前提下完全清除肿瘤灶，并尽量减少手术创伤。腹腔镜下肾部分切除术是治疗体积较小RAML（直径 ＜6 cm）的最好选择。通常认为，受操作空间的限制，以及肿瘤体积和出血风险影响，腹腔镜手术切除更大体积RAML的难度较高，通常改由开放手术完成［1-3］。本研究旨在通过后腹腔镜手术（retroperitoneal laparoscopic nephrone-sparing surgery，LNSS）保留肾单位切除巨大RAML（最大直径≥8 cm）与开放手术（open nephrone-sparing surgery，ONSS）切除巨大RAML，探讨LNSS治疗巨大RAML的临床疗效。

1　资料与方法

1.1临床资料 选择2005年1月—2013 年11月中国人民解放军总医院泌尿外科收治的体积巨大的RAML患者20例。术前经影像学诊断均为单侧单发RAML，肿瘤最大直径8～22 cm，均采用肾部分切除术治疗。根据手术方法不同分为ONSS组（7例）和 LNSS组（13例）。其中因主诉疼痛就诊7例（35.0%），发病时间最长6个月，最短1 d，术前影像学检查均提示患者存在肿瘤破裂，但无失血性休克等重症临床表现；其余13例患者无临床症状，均为体检时意外发现肿瘤性占位。两组患者性别构成、年龄、肿瘤最大直径及体积、疼痛发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

1.2手术方法 ONSS组：患者行全身麻醉，侧卧位，取患侧第11肋下切口15 ～20 cm，进入腹膜后间隙后切开肾周脂肪囊，先游离肾脏和肾门，暴露肾动脉；进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组RAML患者均成功切除肿瘤组织，并保留正常肾组织。ONSS组热缺血时间（动脉阻断时间）21～30 min；手术时长115～270 min；术中出血量100～3 000 ml，其中3例患者肿瘤碎裂，止血困难，出血量分别为2 000、2 300、3 000 ml，给予术中输血治疗。LNSS组热缺血时间13～36 min；手术时长70～270 min；术中出血量30～1 450 ml；患者肿瘤全部完整切除，无患者行输血治疗。两组患者手术热缺血时间、手术时长比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）；LNSS组术中出血量少于ONSS组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。患者术后均卧床休息1周，8～10 d后出院；术后病理报告均证实为RAML，术前有疼痛主诉患者均证实存在程度不等的肿瘤内出血；术后均随访1个月～8年，未发现肿瘤复发或肾残端迟发性出血。再游离瘤体周围；最后游离瘤体基底部；血管夹阻断肾动脉，剜除位于肾脏的肿瘤基底部，用2-0可吸收线，先连续缝合肾脏残端的髓质或集合系统，再连续缝合肾皮质。开放肾动脉血流，观察肾脏残端渗血情况，活动性出血处再次缝合修补；创面喷洒生物蛋白胶。检查术野无活动性出血后，留置肾周引流管，关闭切口。

LNSS组：1例患者LNSS术前24 h行放射介入治疗时选择性行肾动脉栓塞术（selectiverenalarterialembolization，SAE），其余12例患者直接实施LNSS治疗。术中患者全身麻醉，侧卧位，取患侧肋脊角切口约2 cm进入后腹腔间隙，置入12 mm Trocar，气囊充气约600 ml钝性扩张后腹腔间隙；取12肋下腋前线切口，置入5 mm Trocar，取腋中线髂前上棘切口置入10 mm Trocar，插入 30°观察镜，建立CO2气腹。分离钳与超声刀或电钩配合，清除腹膜外脂肪，切开Gerota筋膜，肿瘤和肾残端处理方法与开放手术相似，但取出肿瘤标本需另行做8～10 cm切口。

1.3观察指标 术前收集患者性别、年龄、肿瘤最大直径、体积、首诊症状等一般资料；术中收集肾脏热缺血时间、手术时长、出血量等；观察术后并发症发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS 13.0软件

表1　两组一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2　两组术中热缺血时间、手术时长及出血量比较　（±s）Table 2 Comparison of the renal warm ischemia time， operation　whole　time　and hemorrhage　volume　in　operations respectively between the two groups

表2　两组术中热缺血时间、手术时长及出血量比较　（±s）Table 2 Comparison of the renal warm ischemia time， operation　whole　time　and hemorrhage　volume　in　operations respectively between the two groups

组别　例数　热缺血时间（min）　手术时长（min）　出血量（ml）ONSS组7　24.6±5.2　184±52　1 109±879 LNSS组　13　24.0±7.7　154±65　307±399 t值0.184　1.050　2.290 P值0.856　0.308　0.034

3　讨论

RAML又称肾脏错构瘤，是肾脏常见的良性肿瘤。其起源于肾间质细胞，含有数量不等的脂肪、平滑肌和血管组织。因肿瘤富含脂肪组织，增强CT下表现为特征性CT负值，所以术前诊断较容易。RAML富含变异的血管组织，管壁厚薄不均，无完整弹力板，有纤维化及透明样变，且血管行径迂曲成动脉瘤样改变，是导致破裂出血后疼痛的病理基础，也是造成术中出血的主要原因。为保持肿瘤完整性和减少术中出血量，手术操作应注意以下两点：（1）巨大 RAML内血管网多有主干支，并经肿瘤基底部进入瘤体。手术应先行游离瘤体周围组织，明确瘤体轮廓和基底部位，最后再行肿瘤剜除术；（2）瘤体富含脂肪组织，松脆易碎，术中必须轻柔操作，才能保证瘤体不碎裂。有研究发现，SAE是RAML伴破裂出血的首选方案［4-7］。SAE能使巨大RAML停止出血，并缩小肿瘤直径约2.5 cm［8］，占肿瘤体积的20%～30%，但RAML的脂肪含量高度不均一，瘤体缩小程度常难以测定［9-11］。对于体积巨大的RAML，显然不能达到完全解除肿瘤压迫的作用，而且依然存在残体液化、包裹和再次破裂的问题。SAE术后应保持密切随访，当发现瘤体增大或血管组分增多时提示瘤体有复发倾向，应再次行栓塞治疗。有文献报道，初次栓塞治疗后，再次或多次栓塞率高达14%～80%，14%～24%的患者最终仍需接受手术治疗［9，12-16］。Mues等［8］报道，83.9%的RAML患者为无临床症状的偶发病例，少数因瘤体突发破裂导致出血、疼痛而发现，并且病情凶险，死亡率高。此类患者以及不能耐受手术治疗患者，应首先考虑SAE治疗。

外科手术通过切除肿瘤灶能完全消除肿瘤的压迫作用和出血风险。以往报道多针对体积较小的RAML（直径＜6 cm），而对巨大RAML报道较少。手术治疗目的在于去除肿瘤灶的同时保留正常肾单位。但能否实施保肾手术主要决定于肿瘤的生长位置。巨大RAML侵入肾实质过深，或位于肾门时，多因手术分离困难、肾残端缝合困难或术后出血风险高，往往不能达到保肾目的，而生长于肾脏一极的巨大RAML则多能成功实施保肾手术。本研究切除肿瘤的20个RAML患者，肿瘤体积虽大但均位于肾脏一极，并多成椭圆形外向性生长。受手术操作空间和出血风险影响，以往认为LNSS切除RAML患者多局限于直径＜6 cm，对于直径≥8 cm的巨大RAML患者多实施开放手术完成［1-3］。本研究中20例患者年龄较小，既往均无心脑肺血管等方面的严重疾病，具有良好手术耐受性。两组患者年龄、肿瘤最大直径、体积、热缺血时间、手术时长间均无明显差异。但术前可通过影像资料了解，巨大RAML形状多为椭球形，多可具备腹腔镜手术操作的空间要求，也便于小切口取出标本。因此，巨大RAML不是实施腹腔镜手术的绝对禁忌证，本研究中LNSS组切除的肿瘤最大直径达15 cm。本研究发现，LNSS组出血量少于ONSS组。一般认为，与传统的开放手术相比，腹腔镜手术具有创伤更小，视野更清晰，操作更精细等优点，这显然更有利于保留肿瘤完整性，因此能减少术中出血量。

巨大RAML的干预指征也应根据肿瘤特点决定。多数RAML的生长速度缓慢。Rosales等［17］建立了目前为止最大的肾肿瘤生长速度数据库，发现RAML的年均生长为0.34 cm。Mues等［8］密切随访了45例RAML患者，随访时间为0.2～211.7个月（平均54.8个月），发现RAML的平均生长速度为0.088 cm/年；除少数突发破裂出血的患者，大多数患者不需要采取积极的干预措施；年龄、症状、体积（直径＞3 cm）与肿瘤浸润性没有显著关联性。对于随访期间肿瘤生长速度突然加快的RAML患者，应给予根治性肾切除术。多发硬化性RAML患者与散发性患者不同，具有发病年龄小、肿瘤体积大、多灶性分布、双侧发病等特点，因此应给予积极治疗［18-20］。

RAML是最常见的肾脏良性肿瘤，约占肾脏肿瘤的3%。近年来得益于影像学技术的发展，发病率有所增加，但目前仍缺少巨大RAML的发病率报道。以往外科手术切除巨大RAML的报道多为开放手术，腹腔镜下保肾手术治疗巨大 RAML的临床病例报道罕见。本研究仅有20例患者入选，不能充分说明腹腔镜手术在巨大RAML治疗中的技术优势；另外，受制于腹腔镜手术的空间操作要求，尚未尝试对肿瘤体积更大 （最大直径＞22 cm）的RAML实施腹腔镜手术治疗，其应用价值有待进一步明确。

综上所述，与ONSS相比，LNSS治疗巨大RAML能减少术中出血，具有一定优势，术者可根据习惯选择经后腹腔或经腹腔途径完成保肾手术。有研究表明，SAE能有效防止巨大 RAML出血，并能减少后续手术治疗的出血量［21］。虽然本研究仅有1例患者通过LNSS联合术前SAE获得满意疗效，但提示SAE技术在LNSS治疗巨大RAML方面可能具有更大的应用价值，今后应通过加强学科间合作增加样本量进行深入研究。

［1］Zhang B，Wang H，Yuan JL，et al. Nephron-sparingsurgeryforrenal angiomyolipoma［J］.Chinese Journal of Urology，2003，24（12）：803-805. （in Chinese）张波，王禾，袁建林，等.肾血管平滑肌脂肪瘤的保留肾单位手术［J］.中华泌尿外科杂志，2003，24（12）：803 -805.

［2］CaiW，HongBF，XiaoXR，etal. Nephron-sparing surgery for huge renal angiomyolipoma［J］.Journal of Clinical Urology，2005，20（7）：393-395.（in Chinese）蔡伟，洪宝发，肖序仁，等.巨大肾血管平滑肌脂肪瘤的保留肾单位手术治疗［J］.临床泌尿外科杂志，2005，20 （7）：393-395.

［3］Piao MW，Zhang YD，Zhong A，et al. Clinical experience of nephron-sparing surgery for renal angiomyolipoma（report of 12cases） ［J］.ChineseJournalof Traditional&Western Medicine，2005，12 （6）：235-236.（in Chinese）朴明武，张永东，钟安，等.肾血管平滑肌脂肪瘤保留肾单位手术体会（附12例报告）［J］.中华中西医杂志，2005，17（6）：235-236.

［4］WangJB，WangH，AnX，etal. Superselectivesegmentalrenalarterial embolizationforangiomyolipomawith rupture［J］.JournalofInterventional Radiology，2008，17（9）：637-640. （in Chinese）王精兵，王悍，安潇，等.超选择性节段性肾动脉栓塞治疗肾血管平滑肌脂肪瘤破裂出血［J］.介入放射学杂志，2008，17（9）：637-640.

［5］Liu S，Zhao WL，Zhou ZC，et al.Effect of selective renal arterial embolization to treat renalangiomyolipoma［J］.Cancer Reasearch and Clinic，2012，24（12）：845-846.（in Chinese）刘胜，赵万里，周增超，等.选择性肾动脉栓塞治疗肾血管平滑肌脂肪瘤的临床效果 ［J］.肿瘤研究与临床，2012，24（12）：845-846.

［6］NelsonCP，SandaMG.Contemporary diagnosisandmanagementofrenal angiomyolipoma［J］.J Urol，2002，168 （4 Pt 1）：1315-1325.

［7］ LentonJ，KesselD，WatkinsonAF. Embolizationofrenalangiomyolipoma：Immediate complications and long-term outcomes［J］.Clin Radiol，2008，63 （8）：864-870.

［8］Mues AC，Palacios JM，Haramis G，et al. Contemporary experience in the management of angiomyolipoma［J］.J Endourol，2010，24（11）：1883-1886.

［9］Han YM，Kim JK，Roh BS，et al.Renal angiomyolipoma：selectivearterial embolization-effectiveness and changes in angiomyogenic components in long-term follow-up［J］.Radiology，1997，204 （1）：65-70.

［10］ TsoWK，WongS，TsangJ，et al. Embolotherapy with a mixture of lipiodol and ethanol for renal angiomyolipoma：Retrospective Study［J］.J HK Coll Radiol，2005，8：78-82.

［11］Chick CM，Tan BS，Cheng C，et al.Long-term follow-up of the treatment of renalangiomyolipomasafterselective arterial embolization with alcohol［J］. BJU Int，2010，105（3）：390-394.

［12］LentonJ，KesselD，WatkinsonAF. Embolizationofrenalangiomyolipoma：Immediate complications and long-term outcomes［J］.Clin Radiol，2008，63 （8）：864-870.

［13］Kothary N，Soulen MC，Clark TW，et al. Renal angiomyolipoma：long-term results after arterial embolization［J］.J Vasc Interv Radiol，2005，16（1）：45-50.

［14］Ramon J，Rimon U，Garniek A，et al. Renal angiomyolipoma：long-term results followingselectivearterialembolization ［J］.Eur Urol，2009，55（5）：1155 -1161.

［15］Villalta JD，Sorensen MD，Durack JC，et al.Selectivearterialembolizationof angiomyolipomas：a comparison of smaller and larger embolic agents［J］.J Urol，2011，186（3）：921-927.

［16］Ewalt DH，Diamond N，Rees C，et al. Long-termoutcomeoftranscatheter embolization of renal angiomyolipomas due to tuberous sclerosis complex［J］.J Urol，2005，174（5）：1764-1766.

［17］Rosales JC，Haramis G，Moreno J，et al. Activesurveillanceforrenalcortical neoplasms［J］.J Urol，2010，183（5）：1698-1702.

［18］Boorjian SA，Frank I，Inman B，et al. The role of partial nephrectomy for the managementofsporadicrenal angiomyolipoma［J］.Urology，2007，70 （6）：1064-1068.

［19］Yip SK，Tan PH，Cheng WS，et al. Surgical management of angiomyolipoma：Nephron-sparing surgery for symptomatic tumour［J］.ScandJUrolNephrol，2000，34（1）：32-35.

［20］ HeidenreichA，HegeleA，VargaZ，et al.Nephron-sparing surgery for renal angiomyolipoma［J］.European Urology，2002，41（3）：267-273.

［21］Chan CK，Yu S，Yip S，et al.The efficacy，safety and durability of selective renalarterialembolizationintreating symptomaticandasymptomaticrenal angiomyolipoma［J］.Urology，2011，77（3）：642-648.

（本文编辑：李婷婷）

Retroperitoneal Laparoscopic Nephrone-sparing Surgery for Huge Renal Angiomyolipoma

WANG Hui，ZHANG Lei，XU Yong，et al.Department of Urology，Taizhou Central Hospital，Taizhou 318000，China

Objective To discuss the effect of retroperitoneal laparoscopic nephrone-sparing surgery（NSS）on huge（≥8 cm）renal angiomyolipoma（RAML）.Methods From January 2005 to November 2013 twenty patients with unilateral single huge RAML who had NSS operation in PLA General Hospital were divided into groups open NSS（ONSS group，n=7）and retroperitoneal laparoscopic NSS（LNSS group，n=13）.The general information such as age，gender，tumor maximum diameter，tumor size，symptoms at their first visits were collected before operation，kidney warm ischemia time，surgery length，amount of bleeding recorded during operation，adverse reactions observed after operation.Results There was no significant difference in warm ischemia time〔（24.6±5.2）min vs.（24.0±7.7）min〕，surgery time〔（184±52）min vs.（154±65）min〕between 2 groups（P＞0.05）.The amount of bleeding was（307±399）ml in LNSS group，less than in ONSS group〔（1 109±879）ml〕（P＜0.05）.The patients stayed in bed for 1 week after operation and discharged on days 8-10.Postoperative pathological reports confirmed RAML.The patients who complained of pain before operation were conformed having varying degrees of tumor hemorrhage；all patients had 1 month-8 year follow-ups and no tumor recurrence or delayed renal stump bleeding were found.Conclusion Compared with ONSS，LNSS treating RAML can reduce blood loss and have some advantages，which provides a reference for further clinical studies.

Angiomyolipoma；Laparoscopy；Partial resection of the kidney

R 732.2

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.02.024

318000浙江省台州市中心医院泌尿外科（王慧，项雪燕，牟红云，刘世雄，张鑫圣，张文刚，章祖招）；中国人民解放军总医院（301医院）泌尿外科（张磊，许勇）

张磊，100000北京市，中国人民解放军总医院（301医院）泌尿外科；E-mail：wangh1498@enzemed.com

2014-03-21；

2014-08-11）