欧洲腹部疾病工作组急性胃肠功能损伤工作指南在 ICU患者中的应用

陈怀生，张华东，周志强，文舜康，吴胜楠，洪英财

欧洲腹部疾病工作组急性胃肠功能损伤工作指南在ICU患者中的应用

陈怀生，张华东，周志强，文舜康，吴胜楠，洪英财

目的 依据2012年欧洲腹部疾病工作组（WGAP）制订的急性胃肠功能损伤（AGI）工作指南中AGI的临床分级标准，对ICU患者的胃肠功能和临床结局进行评估，探讨AGI分级在临床实践中的可行性。方法 选取2010年1月—2011年12月深圳市人民医院ICU患者874例，根据欧洲2012年AGI工作指南对患者胃肠功能进行分级，共0～Ⅳ级。记录不同病因患者病死率、不同AGI分级患者病死率及ICU住院时间，比较不同AGI分级的原发性与继发性AGI患者病死率。结果 874例患者中共159例死亡，病死率为18.2%。AGI 0级者471例，Ⅰ级者118例，Ⅱ级者180例，Ⅲ级者76例，Ⅳ级者29例。AGI分级与病死率、ICU住院时间呈正相关（rs=0.580、0.374，P＜0.001）。403例AGI患者中原发性AGI患者181例，继发性AGI患者222例。原发性AGIⅡ级和Ⅲ级患者病死率分别为7.7% （7/91）、53.1% （17/32），均低于继发性AGIⅡ级和Ⅲ级者病死率52.8%（47/89）、84.1%（37/44）（χ2=43.613、8.637，P＜0.05）；原发性AGIⅠ级患者病死率为0，继发性AGIⅠ级患者病死率为7.3%（6/82），两者比较，差异无统计学意义（χ2=1.466，P=0.106）；原发性AGIⅣ级患者病死率为90.9%（20/22），继发性AGIⅣ级患者病死率为85.7%（6/7），两者比较，差异无统计学意义（P=0.579）。结论 随着AGI分级升高，患者病死率增高，ICU住院时间延长。欧洲2012年AGI工作指南推荐的AGI定义及分级在临床实践中具有可行性和有效性，仍需进一步研究探讨。

危重病；急性胃肠功能损伤；病死率；指南

陈怀生，张华东，周志强，等.欧洲腹部疾病工作组急性胃肠功能损伤工作指南在ICU患者中的应用［J］.中国全科医学，2015，18（2）:236-238.［www.chinagp.net］

Chen HS，Zhang HD，Zhou ZQ，et al.Clinical application of acute gastrointestinal injury working guideline in ICU ［J］.Chinese General Practice，2015，18（2）：236-238.

急性胃肠功能损伤 （AGI）是ICU常见问题，可由多种因素导致［1］，如危重症可引起肠道蠕动功能障碍、小肠黏膜缺血，导致肠道萎缩、胃肠屏障功能受损，同时全身炎性反应综合征和脓毒症均可引起AGI［2］。炎性反应导致的肠道菌群异位可增加重症患者病死率［3］。既往对AGI的认识和定义存在不足，缺乏检测手段，临床试验少，一直未有相关指南，临床研究常采用不同的肠功能衰竭的定义和分级方法。2012年，欧洲腹部疾病工作组（WGAP）制订了关于AGI的工作指南，对危重症AGI患者进行了定义和分级［4］。本研究回顾性分析ICU患者的临床资料，旨在探讨WGAP制定的AGI分级标准在临床实践中的可行性和有效性。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2010年1月—2011年12月深圳市人民医院ICU患者874例，其中男423例，女451例；年龄7～101岁，平均（58±24）岁。

1.2方法 根据欧洲2012年AGI工作指南对患者胃肠功能进行分级，0级：无胃肠功能障碍；Ⅰ级：存在发生胃肠功能障碍或衰竭的风险，胃肠道部分功能损伤，表现为已知原因的、一过性的胃肠道症状；Ⅱ级：胃肠道功能障碍，消化道不能充分完成消化、吸收以满足机体营养和水的需求；Ⅲ级：胃肠道衰竭，功能丧失，采用干预后无改善；Ⅳ级：胃肠道衰竭严重影响远离器官功能，伴多脏器功能障碍综合征（MODS）和休克进展。原发性AGI是指原发疾病或直接损伤胃肠道系统的器官所致。继发性AGI是指没有胃肠系统原发病变的重症患者的一种宿主反应结果，而无直接损害胃肠道而发生的胃肠损伤。

1.3观察指标 记录不同病因患者病死率、不同AGI分级患者病死率及ICU住院时间，比较不同 AGI分级的原发性与继发性AGI患者病死率。

1.4统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以（±s）表示，非正态分布的计量资料以中位数（M）表示，采用Spearman等级相关进行相关性分析；计数资料采用χ2检验或确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1不同病因AGI患者病死率 874例患者中共159例死亡，病死率为18.2%。患者病因共涉及14种，不同病因AGI患者病死率见表1。

2.2不同AGI分级病死率及ICU住院时间的关系 874例患者中AGI 0级者471例，Ⅰ级者118例，Ⅱ级者180例，Ⅲ级者76例，Ⅳ级者29例。不同AGI分级患者病死率及ICU住院时间见表2。Spearman相关分析结果显示，AGI分级与病死率、ICU住院时间呈正相关（rs=0.580、0.374，P＜0.001）。

表1　不同病因　AGI患者病死率〔n（%）〕Table 1 Mortality of different etiology in AGI patients

表2　不同AGI分级患者病死率及ICU住院时间Table 2　Mortality　and　ICU　hospitalization　in　differentdegree　of AGI patients

2.3原发性和继发性AGI患者不同AGI分级病死率比较403例AGI患者中原发性AGI患者181例，继发性AGI患者222例。原发性AGIⅡ级和Ⅲ级患者病死率均低于继发性AGIⅡ级和Ⅲ级者，差异有统计学意义（P＜0.05）；原发性和继发性AGIⅠ级和Ⅳ级患者病死率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05，见表3）。

表3　原发性和继发性AGI患者不同　AGI分级病死率比较　〔n（%）〕Table 3 Comparison of mortality in different degrees of AGI between primary and secondary patients

3　讨论

危重症医学诊治和研究的对象是出现危重状态者，包括病情进展可能发展为重症者，常需要入住ICU进行监护。肠功能衰竭可以是MODS器官损害的一部分，也可以是MODS的始动器官［5］。胃肠功能衰竭可能导致重症患者的病死率增加。各种创伤、手术、严重感染、严重失血等均可使多种炎性因子释放，并启动肠黏膜表皮细胞的核因子κB信号转导，引起胃肠黏膜的微循环功能障碍［6］，导致不同程度的组织学和超微结构的改变。王今达等［7］将肠功能障碍归于MODS的一部分，并根据肠功能障碍的严重程度进行评分，将腹部胀气或肠鸣音减弱计为1分，高度腹部胀气或肠鸣音基本消失计为2分，麻痹性肠梗阻或应激性溃疡出血计为3分。由于该评分可以对肠功能障碍进行量化，因此，目前仍被中国重症医学科医生用于临床和试验中。腹部胀气、肠鸣音减弱可能与严重胃肠血流灌注不足，肠黏膜损伤、胃肠分泌细胞分泌功能逐渐丧失、胃动素及降钙素基因相关肽等胃肠激素分泌减少有关［8］。然而，胃肠功能是复杂的，并不局限于胃肠的动力作用。肠道菌群易位是AGI导致MODS加重的另一个重要机制，目前认为，肠道菌群主要通过淋巴系统易位激活免疫反应［9］，并可导致MODS的发生或加重。由于缺血缺氧、缺血再灌注损伤导致炎性递质释放，引起肠道功能紊乱，细菌和内毒素易位，肠道屏障功能损伤或丧失，肠道免疫防御体系和内分泌功能受到影响，分泌型IgA（SIgA）分泌生成减少，对细菌的定位和清除造成影响［10］，构成了AGI的可能机制。2012年WGAP制订了关于AGI的工作指南，对危重症AGI患者进行了更为明确的定义和分级［4］，以指导临床评估。

根据欧洲2012年AGI工作指南中的诊断定义，本组共403例患者存在AGI，发病率达46.1%；且AGI分级与病死率呈正相关；原发性AGIⅡ级和Ⅲ级患者病死率均低于继发性AGIⅡ级和Ⅲ级者；原发性和继发性AGIⅠ级和Ⅳ级患者病死率间无差异。主要原因可能在于原发性AGI主要是由于局部胃肠创伤或手术所致，而继发性AGI则是由于感染、休克等全身严重疾病引起，患者全身情况差，预后也较差。可见，欧洲2012年AGI工作指南中的分级方案具有临床可行性，但是仍不能全面了解患者胃肠功能，仅能从临床表现和治疗效果入手，缺乏客观的监测指标。

在采用欧洲2012年AGI工作指南对临床危重症患者进行评估时，需注意如下一些问题。（1）分级过程中，AGIⅠ级与Ⅱ级、Ⅱ级与Ⅲ级间的评估鉴定存在困难，AGIⅠ级为存在AGI风险，Ⅱ级为经过药物治疗后能够缓解，Ⅲ级则是干预之后难以缓解，究竟患者AGI是否进展，或者用药物治疗后究竟能否改善，均需要时间进行观察判断。（2）AGIⅠ级患者存在出现胃肠道功能衰竭的风险，然而，即使是接受消化道手术的患者也可能未出现AGI。如胆囊炎患者在手术引流或行胆囊摘除后，对肠功能的影响较小，对AGI风险因素尚需要进一步评估并进行预防。（3）死亡患者在临终前可能出现胃肠高度胀气，此时是一种临终前状态，较难评估。对于消化道外科手术后合并严重休克的患者，AGI的出现究竟是由于消化道基础疾病所导致，还是休克所导致，在临床实践中可能难以区分。膀胱压的测定对腹腔间室综合征的诊断及临床预后的预测具有重要意义，但本研究仅有极少的患者（包括重症胰腺炎）接受膀胱压监测，膀胱压测定技术在今后的临床工作中需进一步推广，以对患者的胃肠道功能进行评估。

综上所述，AGI患者病死率与AGI分级呈正相关，AGI分级对患者预后具有预测作用，有助于临床决策的制定。因此，欧洲2012年AGI工作指南对临床实践的指导具有可行性和有效性，但缺乏客观的实验室指标。本研究为回顾性研究，仅能简单地对患者情况进行分析，不能进一步比较干预措施和决定临床预后，也不能探讨发病机制，尚需行进一步研究。

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（本文编辑：贾萌萌）

Clinical Application of Acute Gastrointestinal Injury Working Guideline in ICU

CHEN Huai-sheng，ZHANG Hua-dong，ZHOU Zhi-qiang，et al.Intensive Care Unit，the Second Clinical Hospital of Ji′nan University，Shenzhen People′s Hospital，Shenzhen 518020，China

Objective To evaluate ICU patients′gastrointestinal function（GIF）and clinical outcomes using 2012 European Working Guideline of Acute Gastrointestinal Injury（AGI）made by Europe Working Group Abdominal Problem （WGAP）to explore the feasibility of AGI classification.Methods The GIF of 874 ICU patients were classified（grades 0-IV）according to 2012 European AGI Working Guideline.The fatality rates of patients with different disease causes，those of patients with different AGI grades and ICU stay were recorded，the fatality rates were compared between primary，secondary AGI patients with different AGI grades.Results In 874 patients，159 died（18.2%）；471 were classified in AGI grade 0，118 in gradeⅠ，180 in gradeⅡ，76 in gradeⅢ，29 in gradeⅣ.AGI grading was correlated positively with fatality rate，ICU stay （rs=0.580，0.374，P＜0.001）.In 403 AGI patients，there were 181 primary AGI patients，222 secondary.The fatality rates of gradesⅡ，Ⅲ primary AGI patients were 7.7%（7/91），53.1%（17/32），lower than those of gradesⅡ，Ⅲsecondary AGI patients〔52.8%（47/89），84.1%（37/44）（χ2=43.613，8.637，P＜0.05）〕.The fatality rate of primary AGI gradeⅠpatients was 0，that of secondary was 7.3% （6/82），the difference was not significant（χ2=1.466，P =0.106）；the fatality rate of primary AGIⅣ patients was 90.9%（20/22），that of secondary was 85.7%（6/7），thedifference was not significant（P=0.579）.Conclusion With the rise of AGI grade，the patients′fatality rate increases，ICU stay extends.The AGI definition and classification recommended by 2012 European AGI Working Guideline are feasible and effective in clinical practice，which need further study.

Critical illness；Acute gastrointestinal injury；Mortality；Guidebooks

R 57

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.02.028

518020广东省深圳市人民医院（暨南大学医学院附属二院）重症医学科（陈怀生，张华东，周志强，文舜康，吴胜楠），胸外科（洪英财）

洪英财，518020广东省深圳市人民医院 （暨南大学医学院附属二院）胸外科；E-mail：13728894777@163.com

2014-02-03；

2014-07-14）