关节镜辅助带线锚钉治疗急性髌骨脱位的临床效果评估

吴疆，黄竞敏，曹建刚，金鸿宾，陈啸，王海蛟

关节镜辅助带线锚钉治疗急性髌骨脱位的临床效果评估

吴疆1，2，黄竞敏2△，曹建刚2，金鸿宾2，陈啸2，王海蛟2

目的 探讨关节镜辅助带线锚钉治疗急性髌骨脱位的临床效果。方法 回顾性分析我院2010年3月—2013年6月期间获得10个月以上随访的26例急性髌骨脱位患者的临床资料。患者术前均进行查体及影像学检查。手术在关节镜监视下进行。首先引流关节内血肿，探查并修复关节内软骨损伤；观察髌骨与股骨外髁的对应关系，再行外侧支持带松解及带线锚钉修复内侧髌股韧带，观察治疗后髌骨复位情况及与股骨滑车的对应关系。结果 所有患者在关节镜下显示均存在髌骨内侧面骨软骨损伤及股骨外髁骨挫伤，同时合并内侧髌股韧带损伤及髌外侧支持带紧张。随访10～18个月，未发现再次脱位，恐惧试验均转为阴性。术后Lysholm评分（分：91.38±1.65 vs 60.04±3.93）、Kujala评分（分：90.62±2.08 vs 55.27±3.00）、髌骨外倾角（11.96°±1.43°vs 25.15°±2.13°）均较术前有所改善（均P＜0.01）。结论 关节镜辅助带线锚钉治疗急性髌骨脱位可防止髌骨再次脱位，缓解症状，恢复伸膝功能，效果良好。

关节镜；髌骨脱位；带线锚钉

急性髌骨脱位又称为外伤性髌骨脱位，是由于各种因素（直接暴力、间接应力）导致的髌骨初次从股骨滑车完全移位，从而失去关节面对合［1］。产生髌骨急性脱位的暴力一般较大，在从事高运动量的女性中多见。以往多采用保守治疗，或切开手术行内侧髌股韧带紧缩缝合，术后复发率较高［2］。近年来运动医学的发展及关节镜技术的日趋成熟为髌骨脱位的治疗提供了更为新颖的治疗手段。我院自2010 年3月—2013年6月间应用关节镜辅助带线锚钉治疗急性髌骨脱位患者26例，取得了较为满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院关节镜科26例获得10个月以上随访的急性髌骨脱位患者的临床资料，其中男5例，女21例；年龄15～26岁，平均（19.5±1.8）岁。所有患者均为外伤造成的首次髌骨脱位，无股骨滑车及下肢力线异常，从发生髌骨脱位至手术时间为5～26 d，平均（17.4±2.1）d。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前均进行查体及影像学检查。查体包括：恐惧试验、髌骨外推试验。并测量Q角，关节松弛度评分、髌股关节Kujala评分及膝关节Lysholm评分。影像学检查观察股骨滑车及髌骨的发育形态、髌骨外倾角、股骨滑车沟角、胫骨结节-股骨滑车间距（TT-TG）、下肢的力线情况。所有患者恐惧试验均为阳性，Q角平均9.2°±1.6°，滑车沟角平均130.3°±6.6°，髌骨外倾角平均22.6°±4.5°，TTTG平均（14.7±4.5）mm，所有患者下肢全长像测量无膝内翻力线异常，关节松弛度平均（2.3±1.1）分，Kujala评分（58.0± 3.4）分，Lysholm评分（62.7±8.6）分，膝关节30°纯侧位测量Insall指数：髌韧带长度（LT）/髌骨长度为（LP）1.8±0.4，所有患者均无高位髌骨。

1.2.2 手术方法 腰麻联合硬膜外麻醉成功后，患者取平卧位，取患膝关节髌前外侧入路插入关节镜，镜下观察：髌骨软骨损伤情况（图1A）、股骨外髁骨挫伤情况、髌骨与外髁对合关系、髌骨倾斜及脱位面积（图1B）、髌骨及股骨滑车发育形态、髌骨外侧支持带紧张程度（图1C）及内侧髌股韧带损伤情况（图1D）。另取髌骨外上入路，插入关节镜屈伸膝关节，观察髌骨运行轨迹及髌骨与股骨滑车屈伸运行中的对合关系。如有软骨游离体需取出（图1E），取髌前内侧入路置入叉刀，关节镜下松解紧张的髌骨外侧支持带，近端松解至髂筋束，远端至胫骨结节，充分松解外侧支持带（图1F）。另取髌骨内侧弧形切口长约3 cm，切开皮肤及皮下组织，暴露损伤的内侧髌股韧带，取髌骨内侧中点，切至骨膜，于髌骨中上1/3处拧入2枚锚钉，确定锚钉置入坚强，尾端4根线，两两打结，自近端至远端叠瓦状加强缝合髌内支持带（图1G）。髌前外侧入路置入关节镜，将髌骨内推复位髌骨，镜下观察髌骨与外髁对合良好后，系紧锚钉尾端缝线。再次观察髌骨复位情况及髌骨与股骨对合关系（图1H）。高分子托伸直位外固定下肢。

1.2.3 术后康复 术后2 d进行股四头肌功能锻炼，并进行踝泵锻炼，预防下肢深静脉血栓形成。术后1周更换卡盘支具，调节至屈曲30°进行功能锻炼，每过1周增加30°。术后2周拆线并逐渐负重行走。

1.3 随访及功能评定 术后门诊定期复查（前3个月每月1次，后每3个月随访1次），随访内容包括膝关节Kujala髌股关节评分、髌骨外倾角的测量、Lysholm膝关节评分、髌骨恐惧试验及膝关节MRI。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，术前、术后资料比较采用配对t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中发现 所有患者均存在髌骨内侧支持结构损伤及外侧支持带紧张，均有髌骨内侧关节面骨软骨损伤及股骨外髁骨挫伤。15例存在关节内游离体，3例合并内侧副韧带损伤，1例合并内侧半月板撕裂。

2.2 术后随访及影像学检查结果 本组患者均获得随访，时间为10～18个月，平均（13.6±1.9）个月。均未出现关节内及手术切口感染，未出现髌骨再脱位。术后患膝关节肿胀、疼痛及行走不稳等症状较术前明显改善。髌骨恐惧试验均为阴性。MRI检查提示所有患者内侧髌股韧带均愈合良好。末次随访时，髌骨外倾角、Kujala评分、Lysholm评分与术前比较均有明显改善（P＜0.05），见表1。

Tab.1 Improved condition of acute patellar dislocation through operation表1 急性髌骨脱位患者术前与术后功能改善情况

3 讨论

3.1 重建内侧髌股韧带的临床意义 髌骨脱位一般分为急性脱位和复发性脱位［3］，前者多见于年轻女性，大多由于创伤所引起，损伤的机制多为屈曲外翻［4］。Stefancin等［5］认为对于急性髌骨脱位的患者如初次脱位处理不当，30%～50%的患者会发生再次脱位，其中94%的患者会存在内侧髌股韧带的损伤，且大多数存在髌骨内侧面的骨软骨损伤，并产生游离骨块。Sillanpää等［6］认为此种损伤为急性髌骨脱位手术治疗的指征。内侧髌股韧带损伤后很难自行恢复，以往均采用髌股韧带重建术，但手术创伤较大，还需取自体肌腱或采用同种异体肌腱进行移植物准备。目前较为流行的术式为关节镜下辅助带线锚钉修复加强缝合内侧髌股韧带，该术式不但手术创伤小、操作简便，还可最大程度地恢复内侧髌股韧带的生物力学功能。

3.2 髌骨外侧支持带松解的指征 髌骨正常的运行轨迹需要下肢正常的力线关系以及静力性和动力性稳定结构来维持［7］。静力性稳定结构包括髌骨内外侧支持带。急性髌骨脱位是由于各种因素（直接暴力、间接应力）导致的髌骨初次从股骨滑车完全移位，从而失去关节面对合。在骨性结构损伤的同时，内外侧静力性稳定结构也受到损伤，髌骨平衡的稳定关系遭到破坏［8］。内侧髌股韧带受到损伤的同时，外侧支持带紧张挛缩，临床表现为恐惧试验阳性（患者对于髌骨向外侧推移恐惧）以及髌骨倾斜试验阳性（髌骨不能抬离水平面）。Fulkerson等［9］认为外侧支持结构挛缩可引起髌骨倾斜、髌骨外侧软骨损伤及压力增高，甚至发生髌骨向外侧脱位。因此在修复内侧髌股韧带的同时，松解外侧支持带是防止再次脱位的必要手术步骤［8］。

3.3 关节镜下辅助带线锚钉治疗急性髌骨脱位的优势

3.3.1 关节镜技术 关节镜技术是目前运动损伤主要的治疗手段［10］。本组患者首先行关节镜探查，常规观察髌骨内侧关节面骨软骨损伤情况、股骨外髁损伤的程度和面积、髌股关节对合关系以及是否存在股骨滑车发育异常。在观察骨软骨结构损伤的同时还可观察到髌骨外侧支持带的紧张程度，在明确有髌骨外侧支持带紧张的情况下行叉刀支持带松解术。内侧髌股韧带修复后还可在关节镜监视下评估髌骨轨迹和髌股关节动态匹配关系的恢复情况，调整松解后韧带的张力，达到合适的紧张度。

3.3.2 带线锚钉修复内侧髌股韧带技术 由于内侧髌股韧带的解剖学特点，内侧髌股韧带在髌骨的解剖附着点为髌骨中上1/3，因此本组采用2枚锚钉在髌骨中上部位进行置入固定，同时对于损伤的内侧髌股韧带行叠瓦状加强缝合，模拟韧带的扇形结构，做到解剖学上的修复。

3.3.3 手术指征 由于发生急性髌骨脱位的患者有可能存在骨性或软组织发育上的异常，因此要在术前明确治疗的适应证。在排除发育上的异常后，对于髌骨急性脱位的患者方可行单纯软组织修复手术。

对于急性髌骨脱位患者，在排除发育异常的基础上，修复髌骨内侧结构、松解髌骨外侧支持带，恢复正常的解剖学关系及生物力学功能是防止髌骨再次脱位的关键。本组术后随访结果显示Lysholm评分、Kujala评分、髌骨外倾角较术前均有改善。笔者认为选择合适的患者进行关节镜下带线锚钉治疗急性髌骨脱位可以取得良好的治疗效果，并能防止髌骨发生再次脱位。

（图1见插页）

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（2014-08-07收稿 2015-01-23修回）

（本文编辑 李鹏）

Curative effect of arthroscopy with suture anchor on acute patellar dislocation

WU Jiang1，2，HUANG Jingmin2△，CAO Jiangang2，JIN Hongbin2，CHEN Xiao2，WANG Haijiao2
1 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2 Department of Arthroscopy，Tianjin Hospital
△Corresponding Author E-mail：huangjingmin@126.com

Objective To investigate the clinical efficacy of arthroscopy with anchor treatment on acute patellar dislo⁃cation.Methods Retrospective analysis of patient with acute patellar dislocation cases who visited our hospital from March 2010 to June 2013 and were followed up for 10 months or more after being discharged.Patients all underwent physical exami⁃nation and imaging examination before operations.All operations were performed under arthroscopy.Joint hematoma were first drained，then articular cartilage injury were explored and repaired.Corresponding relationship between patella and femo⁃ral condyle were observed.After that，lateral retinaculum was released and medial patellofemoral ligament was repaired by suture anchors.Finally patellar reduction and its corresponding relationship with femur were observed after operation.Re⁃sults Medial patella cartilage injury and bone contusion of femoral condyle were all observed under arthroscopy.Medial patellofemoral ligament damage and tensed lateral patellar retinaculum were combined.By the time of follow-up at 10～18 months later，no dislocation was found and fear test are all positive.No recurrence of patellar dislocation was observed.Compared the conditions before operation and the last follow-up，Lysholm score（91.38±1.65 vs 60.04±3.93），Kujala score （90.62±2.08 vs 55.27±3.00），patellar camber angle（11.96°±1.43°vs 25.15°±2.13°）were all imporved（P＜0.01）.Conclu⁃sion Arthroscopy with suture anchors present good clinical effect in the treatment of acute patellar dislocation，which in⁃cludes alleviating keen pain，stabilizing joint instability and restoring knee stretching.It also present with less recurrence of patellar dislocation.

arthroscopes；patellar dislocation；suture anchors

R684.7

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.04.025

1天津中医药大学（邮编300193）；2天津市天津医院

吴疆（1974），男，博士在读，主要从事运动医学研究

△E-mail：huangjingmin@126.com