不同左束支阻滞形态的心力衰竭患者心脏再同步治疗效果比较

林艳玉，吴冬燕，许静△，陈炳伟

不同左束支阻滞形态的心力衰竭患者心脏再同步治疗效果比较

林艳玉1，吴冬燕2，许静2△，陈炳伟2

目的 分析不同形态左束支传导阻滞（LBBB）的慢性充血性心力衰竭患者从心脏再同步化治疗（CRT）中获益是否相同。方法 选取植入CRT装置且合并LBBB的42例慢性充血性心力衰竭患者。根据植入术前体表心电图形态分为“真性”LBBB组32例：V1、V2导联负向波为主（QS或rS），V1、V2、V5、V6、I、aVL导联中至少有2个以上的导联QRS波中间有切迹或顿挫，QRS时限男≥140 ms、女≥130 ms；“假性”LBBB组10例：符合传统的LBBB标准，但尚未达到“真性”LBBB诊断标准。随访1年，比较2组患者QRS波时限（ms）、超声测量指标及纽约心功能分级（NYHA分级）变化。以NYHA分级降低≥1级和（或）左室收缩末容积（LVESV）减少≥15%定义为对CRT有效，以LVESV减少≥30%定义为超反应。结果 2组患者基础临床指标差异无统计学意义。随访1年后真性组和假性组对CRT治疗有效患者分别为20例和6例，差异无统计学意义（P＞0.05）；对CRT有效的患者中，真性组的左室射血分数（LVEF）及左心室舒张末期内径（LVEDD）较假性组改善更加明显（P＜0.05）。结论 新LBBB诊断标准不能预测CRT的治疗效果，但符合新标准的CRT有效患者可能从CRT治疗中获益程度更大。

心力衰竭；束支传导阻滞；心室功能，左；心脏再同步化治疗；左束支传导阻滞

心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）能够改善慢性充血性心力衰竭伴QRS增宽患者的临床症状，逆转左室重构，降低心衰患者的再住院率和病死率［1］，尤其是体表心电图呈左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）的患者［2-3］。2013年欧洲心脏病学会（ESC）及2013年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）急慢性心力衰竭诊疗指南中关于CRT的建议中，除以QRS波时限作为推荐依据外，更强调LBBB，且Ⅰ类推荐只有心电图呈LBBB的心衰患者［4-5］。但是对于心电图LBBB的诊断，有研究认为，按照既往的LBBB诊断标准，近 1/3患者并非真正的 LBBB［6］。2011年Strauss等［7］推荐了新的LBBB诊断标准。本研究旨在分析符合新LBBB诊断标准的慢性充血性心力衰竭患者是否能从CRT治疗中获益更大。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选取2009年5月—2013年10月于天津市胸科医院植入CRT装置的慢性充血性心力衰竭患者，并进行随访。入选标准：（1）术前心电图符合传统LBBB诊断标准［8］。（2）左室射血分数（LVEF）≤0.35。（3）窦性心律。（4）NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：（1）非LBBB型束支阻滞。（2）持续房颤患者。判断对CRT反应有效标准为NYHA分级降低≥1级和（或）左室收缩末容积（LVESV）减少≥15%；判断CRT超反应患者标准为LVESV减少≥30%［9］。

1.2 CRT装置安置 术前给予充分的抗心衰药物改善心功能，待心功能相对稳定后，局麻下行CRT植入术。选择左锁骨下静脉径路置入导引钢丝和鞘管，依次植入并固定右心房及右心室电极。经鞘管行冠状静脉造影以了解冠状静脉的分支情况。根据术前组织多普勒左室延迟收缩的部位和术中冠状静脉造影的结果确定放置左室电极导线的静脉。在左室电极导线推送系统的帮助下植入左室电极。常规测试起搏阈值、阻抗和感知，各项参数满意且高输出左心室起搏不引起膈肌刺激视为定位成功。右心房电极常规置于右心耳部，右心室电极置于右室心尖部。

1.3 分组标准 依据术前体表心电图形态将患者分为“真性”LBBB组及“假性”LBBB组。真性组：V1、V2导联负向波为主（QS或rS）；V1、V2、V5、V6、Ⅰ、aVL6个导联中至少有2个以上的导联QRS波中间有切迹或顿挫；QRS波时限，男性≥140 ms、女性≥130 ms。假性组：符合传统的LBBB标准（QRS波时限≥120 ms；V1导联呈QS或rS；Ⅰ或者V6导联呈单向R波），但尚未达到“真性”LBBB诊断标准，包括上述6个导联中仅有1个或没有导联出现切迹或者顿挫。

1.4 术后随访 所有患者于CRT植入后7～10 d内在超声心动图指导下进行房室间期和心室间期参数的优化。术后每3个月进行随访，随访期1年，随访内容包括心功能评估、超声心动图以及心电图检查等。心功能评定采用NYHA分级，由1名对本研究设盲的心内科医师电话随访或当面问诊评定，超声心动图指标包括左室舒张末期内径（LVEDD）、LVESV及LVEF。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行分析。连续变量资料表示采用±s表示，Kolomogorov-Smirnov（K-S）检验数据正态性，组间比较采用完全随机设计独立样本t检验；计数资料用例表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；以P＜0.05（双侧）为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 本组共入选患者42例，其中符合真性LBBB诊断者32例，假性LBBB组10例。术前2组患者年龄、性别、基础疾病及心功能等基本情况比较差异无统计学意义，但术前真性组QRS波宽度明显宽于假性组（P＜0.05），见表1。

Tab.1 Basic characteristics of patients between two groups表1 真性LBBB组与假性LBBB组患者术前基本情况比较

2.2 术后随访结果 2组△QRS差异有统计学意义（P＜0.01）。术后 1年 2组△LVEDD，LVEF、LVESV、△LVEF、△LVESV及超反应者差差异无统计学意义（P＞0.05）。真性组和假性组对CRT有效患者分别为20例和6例，差异无统计学意义（P＞0.05）。2组中对 CRT有反应的患者比较显示，LVEF及LVEDD差异有统计学意义（P＜0.05），真性LBBB组较假性组的LVEF更高，LVEDD更小，见表2、3。

3 讨论

虽然目前循证医学已经证实CRT对治疗慢性心衰伴QRS增宽患者的安全性及长期效果，但临床上仍有30%左右的患者在CRT术后症状未改善甚至恶化［10］，如何有效地选择CRT有反应患者是合理应用临床资源的前提。

多项临床研究显示LBBB患者从CRT中获益显著［1-3］；而非LBBB患者获益不显著甚至有害，提示应优先选择LBBB患者来安置CRT装置。然而，既往对于LBBB的诊断标准各项研究尚不统一。Strauss等［7］根据既往对LBBB的解剖、心电向量和新近三维标测等研究结果，推荐了新的LBBB诊断标准，认为真正的LBBB存在室间隔和左室侧后壁的延迟收缩，导致心电图部分导联出现切迹或顿挫。心肌每增加3～4 mm心脏传导延长10 ms，而男性心肌较女性心肌肥厚，导致传导时间较女性延长［11］。该标准从理论上来说更加符合LBBB本质，解释了QRS波出现切迹或者顿挫的原因。

Tab.2 Comparison of clinical parameters at one year's follow-up between the genuine and false LBBB patients表2 真性LBBB组与假性LBBB组术后1年临床指标比较

Tab.3 Comparison of ultrasound cardiogram parameter at one year's follow-up between the genuine and false LBBB responders表3 术后1年2组中对CRT有反应患者心脏超声结果比较

近来已有不少研究人员采取新标准进行研究。戴望亮等［12］采用回顾性方法对32例心衰患者CRT术后效果进行了比较，发现真性LBBB患者比假性LBBB患者获益更为明显。Tian等［13］进行的一项前瞻性研究中发现，真性LBBB组平均LVEF增加较非真性组明显，真性组NYHA分级同样有更明显的降低趋势。以上研究提示对于进行CRT治疗的患者的选择更应重视术前LBBB的形态，印证了新LBBB诊断标准可能更加符合LBBB的本质特征。

本研究结果与前述的研究结果并非完全一致。以LVESV减小≥15%或NYHA分级升高1级来定义患者对CRT有效，真性LBBB组并未显示出患者对CRT有效率高于假性LBBB组，即假性LBBB组同样可受益于CRT植入。所以，术前真性LBBB形态不能预测CRT的应答。Dupont等［14］的研究发现，QRS波时限小于150 ms的LBBB患者对CRT有反应率为65.9%，与QRS大于150 ms的患者比较差异无统计学意义。基于此类研究结果，2013年ESC指南中仍将QRS间期在120～150 ms的LBBB患者列为CRT安置的Ⅰb类适应证［4］。本研究中根据新标准分组，术前2组QRS波时限显著不同，假性组QRS波时限明显小于真性组。假性组平均QRS波时限为136.8 ms（小于150 ms且大于120 ms），不除外存在室间或室内电不同步，CRT装置用电学手段纠正机械不同步逆转左室重构继而改善心衰症状，使这部分人群从CRT装置中获益。同时本研究显示术后1年真性组对CRT有反应的患者左室逆重构较假性组的患者更加明显，提示真性LBBB组中一旦对CRT有反应，则可能获益程度更为明显。该结果提示，在合并真性LBBB的心衰患者，电不同步在心衰病程进展中所提供的“贡献”更加明显，纠正电不同步能更好的逆转心衰的发展。

综上所述，术前LBBB形态不能预测患者对CRT装置安置治疗是否有效，但符合新LBBB诊断标准的患者一旦对CRT有反应，左室逆重构更加明显。所以，符合新LBBB诊断标准的患者可能从CRT治疗中获益程度更大。但该结果还有待大样本、多中心随机试验证实。

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（2014-09-09收稿 2015-02-06修回）

（本文编辑 李国琪）

Effect of cardiac resynchronization therapy on heart failure patients with different morphologies of left bundle branch block in ECG

LIN Yanyu1，WU Dongyan2，XU Jing2△，CHEN Bingwei2
1 Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2 Tianjin Chest Hospital
△Corresponding Author E-mail：drxj@hotmail.com

Objective To compare the efficacy of cardiac resynchronization therapy（CRT）on chronic heart failure （CHF）patients with different left bundle branch block（LBBB）morphologies.Methods Patients（n=45）who were treated with CRT were enrolled.According to the intrinsic ECG morphologies，patients were divided into 1）"genuine"LBBB group （n=32）who present negative dominant V1and V2lead wave（QS or rS）；mid-QRS notching or slurring in at least 2 leads of Vl，V2，V5，V6，I and aVL as well as QRS duration≥140 ms in male or≥130 ms in female and 2）"false"LBBB group（n=10）who meet traditional standards but fail to meet“genuine”LBBB diagnostic standard.The QRS duration，echocardiographic indi⁃ces and New York Heart Association（NYHA）Functional Classification were evaluated at the 12 months follow-up.CRT re⁃sponder was defined as patient with≥1 decrease in NYHA class and/or with≥15%reduction in left ventricular end-systolic volume（LVESV）.CRT super-responder was defined as patient with≥30%reduction in LVESV.Results There was no dif⁃ference in basic characteristics of patients between groups.At the 12 months follow-up，20 patients in"genuine"LBBB group and 6 patients in"false"LBBB group were identified as responders（P＞0.05）.Compared with those in"false"LBBB group，the responders in"genuine"LBBB group showed better improvement in left ventricular ejection fraction and left ven⁃tricular end diastolic diameter（LVEDD）（both P＜0.05）.Conclusion Left bundle branch block morphology is less predic⁃tive for the efficacy of CRT.However，patients who show response to CRT with"genuine"LBBB profile may get more bene⁃fits from CRT treatment than the patients with"false"LBBB profile.

heart failure；bundle-branch block；ventricular function，left；cardiac resynchronization therapy；left bundle branch block

R541.61

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.04.027

1天津医科大学研究生院（邮编300070）；2天津市胸科医院心内科

林艳玉（1988），女，硕士在读，主要从事心律失常方面研究

△E-mail：drxj@hotmail.com