盆底功能与女性性功能障碍的文献复习

胡葵葵, 何 伟, 张毛毛, 范保维

盆底功能与女性性功能障碍的文献复习

胡葵葵, 何 伟, 张毛毛, 范保维

盆底功能； 性功能障碍； 盆底重建

女性性功能障碍往往伴随着盆底功能紊乱(pelvic floor disorders， PFDs)。PFDs的发生，主要是因盆底肌肉组织和结缔组织的弱化，从而导致不同程度的盆底器官在解剖上的支持功能丧失。女性PFDs与性功能障碍有着密切的关联。现笔者就盆底功能与女性性功能障碍的关系、相关定义、诊断及评估盆底重建在女性性功能方面的影响作一综述。

1 女性性功能障碍的定义与风险因素

近年来，通过对女性性功能的深入研究，揭示了女性性功能障碍是由生物、心理和社会因素相互影响的。女性性功能障碍分为[1]：⑴性欲缺乏；⑵性兴奋障碍；⑶性高潮障碍；⑷性交疼痛。引起女性性功能障碍的风险因素可以分为两类[2]：一是器质性因素，包括解剖、生理、血管、神经和激素的因素等；二是情感和心理因素，包括生活压力、过去性经历和心理健康，如存在焦虑和抑郁心理。

2 女性盆底支持结构的局部解剖

女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成,有尿道、阴道和直肠贯穿其中。盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成了复杂的盆底支持系统,其互相作用和支持,承托并保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器于正常位置。盆底肌肉，尤其是肛提肌在维持盆底支持结构中起主要支持作用[3]。位于中线部的耻尾肌，其前内侧纤维直接连于阴道和尿道周围，而后侧方纤维连于肛门括约肌的深部；耻骨直肠肌是一条强有力的“U”形“吊带”，起自耻骨，向后环绕直肠、阴道和会阴体，将其牢固地悬吊在耻骨上。这一肌性吊带的收缩，可将尿道、阴道和直肠拉向耻骨，并收缩尿生殖裂孔；肛提肌的内、外面还各覆盖有一层筋膜。内层位于肛提肌上面,又称盆筋膜,为坚韧的结缔组织膜,覆盖骨盆底及骨盆壁,其某些部分的结缔组织较肥厚,上与盆腔脏器的肌纤维汇合,分别形成相应的韧带,对盆腔脏器有很强的支持作用。盆底韧带、肌肉和会阴肌肉以及软组织共同组成一个坚实的横纹肌和筋膜组织，通过这些结构的收缩和进展度来支持盆腔脏器[4]。

会阴体在盆底具有战略性地位，它呈楔形，由弹性软组织构成，位于直肠和阴道之间及两侧坐骨结节的连线上。会阴体是由盆底肌纤维、筋膜、肌腱等组织交织而成的立体结构，不是简单的组织片层堆积。其中，会阴浅深横肌、球海绵体肌腱等互相交织，耻骨阴道肌、肛门外括约肌等在不同的层次互相勾绕，使得会阴体像肌腱一样将盆底肌联系在一起[5]。若这些盆底的支持结构损失或减弱，就会出现盆腔器官脱垂、尿失禁和性功能障碍等盆底功能障碍的临床表现[6]。盆底的支持结构尤其是肛提肌及会阴体，在性反应中有着至关重要的作用。

3 盆底与女性性功能的关系

盆底除了给盆腔器官提供支持，并保证膀胱和直肠的控制外，在女性性功能方面也起着至关重要的作用。盆底功能障碍，除了与下尿路功能障碍、低位肠道症状密切相关，还与性功能密切相关[7]。 一个有代表性的研究[8]报道了301例超过40岁且有盆底症状的女性同时伴有性兴奋障碍、低高潮率、性交困难。张力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)患者，较盆底功能正常的妇女肛提肌退化的比例升高，阴道最大挤压力和盆底肌厚度降低。在下尿路症状的患者中，有40%～46%的妇女同时合并性功能障碍。膀胱过度活动症, 不管是否有尿失禁，都会消极地影响女性的性健康[9]。因此，有泌尿道问题的患者必须关注她们的性功能情况。

盆腔器官脱垂的患者，有1/3合并性生活障碍[8]。解剖程度上更为严重脱垂(Ⅲ～Ⅳ级)的患者，更容易伴有罕见的性高潮而不是其他的性问题；仅有轻度脱垂不会引起性功能障碍。Shafik[10]的研究表明，坚固的盆底有助于女性的性功能：⑴阴道的肌张力对于性生活是重要的。当性兴奋时，因其收缩致阴茎的紧箍作用，使夫妻生活达到和谐的境界。在性交中，肛提肌(包括耻骨尾骨肌和髂尾肌)的收缩，可以提高性器官反应，从而促进性高潮的到达。肛提肌无力或受损，会减少阴道摩擦，从而影响性快感[11]。⑵坐骨海绵体肌与阴蒂相连，对于性兴奋和性高潮的到达是非常关键的[12]。在妊娠和分娩时，由于过度拉伸，会引起肌肉和结缔组织的支持障碍[13]。 MRI和超声显示，有20%经阴道初产妇会有肛提肌撕裂伤[14]，主要多发生于耻骨直肠肌，表现为单侧或双侧部分缺损；髂骨尾骨肌损伤表现为肌肉明显萎缩[15]。1990年，JO Delancey通过计算机模型等手段进行研究认为，胎儿娩出过程中盆底肌组织及神经被拉伸分别为3.3倍及33%，因分娩而导致神经支配减少，使盆底肌肉发生失神经退行性变[16]。因此，妊娠和分娩时造成肛提肌的损伤可以是肌源性、神经源性，也可以造成肛提肌的分离和半脱位。阴道分娩的次数与肛提肌被纤维组织替代有着密切联系。

正常解剖时，阴道的下1/3与会阴体融合，会阴体的厚度为3～4 cm。在阴道分娩过程中，胎儿娩出时的强大拉伸力，直接损伤了会阴体腱与盆底诸肌间的完整性[17-18]。特别是在靠近阴道口处，与会阴体相连的肌组织相对体积小，扩展空间受限，即使有保护措施，产程中被损伤、撕裂的情况也难以避免，所以，小肌块因受伤而出现退行性变几乎无法避免。其对应的解剖变化即为阴道松弛和阴道口松弛、会阴体塌陷，同时伴随缩肛乏力，阴道口收缩时可探及后壁沟隙，实际上即为会阴体结构部分缺失。

如果盆底肌薄弱，肛提肌板无法维持其水平位置，应将尿生殖裂孔打开，使得支持盆腔器官的责任都落在盆底结缔组织上。随着时间的推移，持续性张力将使筋膜及韧带的连接拉伸、薄弱、断裂，导致器官正常解剖位置丧失，而使用动态三维超声可以为女性肛提肌裂隙的测定提供一种简单、无创、有效的影像学检测方法[19]。目前，高分辨力MR及超声已成为研究肛提肌解剖与功能的有效手段，对肛提肌的研究有助于提高对PFDs患者肛提肌解剖及功能的认识，为临床提供更加重要、详细的信息，有利于对PFDs进行准确地诊断和更加有效治疗方案的制定[20]。

4 盆底肌肉评估

4.1 盆底肌肉功能障碍主要症状 ⑴下尿路症状，如尿失禁、尿频和尿急、尿流缓慢、不连续，不能完全排空的感觉；⑵肠道症状，如排便障碍、功能性便秘、大便失禁、直肠或肛门脱垂；⑶阴道症状，如盆腔器官脱垂；⑷性功能障碍，如性感不快，性高潮障碍；⑸慢性盆腔痛或盆腔疼痛综合征。

4.2 盆底肌肉强度评估 肌肉强度被定义为肌肉能产生的最大力量[21]。目前还没有一个标准来定义盆底肌肉的强度[22]，然而，有学者[22]建议定位为在一次最大随意收缩中所动员的肌肉纤维，阴道内或内部肛门表面的肌电图能有效地测量肌肉活动的力量，但成本较高，阻止了肌电图作为一种标准测量的方法。因此，阴道内和肛门内触诊被认为是评价盆底肌肉强度最灵敏的方法。改良的牛津强度分级系统被认为是测试盆底肌肉的标准(表1)。

表1 人工肌肉测试评分量表

5 盆底训练与性功能

有关盆底康复治疗的研究表明，盆底括约肌功能的恢复可以有效地治疗尿失禁和大便失禁。Zahariou 等[23]的研究表明，SUI妇女其体力活动和性生活均受到影响；作者有针对性地对性功能障碍患者进行了问卷调查，评价经12个月的盆底康复训练对女性性功能障碍的改善情况，结果证明，盆底康复训练有助于改善性功能，提高其社交和体力活动。Weber等[24]的研究证明，加强盆底肌肉训练可以改善性功能及SUI，同时采用女性性功能指数指标(female sexual function index， FSFI)对70例女性经12个月的盆底肌肉训练后，评估其性功能。其中有38.1%减少了尿失禁；FSFI的所有指标均有改善。Bo 等[25]通过随机试验证实，对女性尿道括约肌机能不全的患者进行盆底肌训练后，其性生活的质量也得到了提高。Beji 等[26]报道了42例接受了盆底肌肉康复的患者，她们的性欲和性高潮都得到了改善。

上述研究都是针对排尿功能障碍的患者进行盆底肌肉康复，从而改善尿道括约肌机能不全，但同时发现她们的性生活质量也得到了改善。盆底肌肉训练可以增加肌肉体积，关闭提肌裂孔，缩短肌肉长度，而且效果是持久的[27]。

6 女性性功能与盆底功能重建

盆底在女性性功能中扮演着重要的角色，盆底张力减退对性活动产生负面影响。当女性收缩肛提肌和相关肌肉时，双方的性快感都得到了增强[11-12]。有文献表明，手术治疗POP和SUI后，女性的性满意度也得到了提高[28]。

理想情况下，盆底重建手术的目标是针对阴道的每个腔室，将盆底作为一个整体来进行解剖和功能上的修复，其中一个重要的方面就是维持或修复由于器官脱垂或失禁而影响的性功能。但是，盆底重建手术是否能够促进性功能，目前还是有争议的，这是由于评估方法、手术类型和人种的差异而出现矛盾的结果。Weber等[24]的一个前瞻性群组研究表明，患POP或SUI的女性在盆底重建手术后，阴道长度略有降低，但这对性功能并没有负面影响。术前，82%妇女对性关系满意，术后的满意率为89%。但是，如果施行Burch阴道悬吊术与阴道后壁修补联合手术，将导致更高的性交困难风险。Burch阴道悬吊术曾经被认为是SUI的金标准手术。但现在Burch阴道悬吊术已经被midurethral吊带所取代。如果要实施盆底重建手术，特别是要使用经阴道的mesh补片，一定要将术后的性功能情况与患者沟通清楚[24]。

Pardo等[29]报道了53例阴道松弛的患者，通过阴道会阴成形术缩窄阴道，提高了患者的性满意度。但其研究还存在如下缺点：⑴这是个小样本研究，而且没有对照组；⑵患者的入选标准和结果参数是基于主观指标；⑶调查问卷没有统一的格式，只有6个月的随访期。Goodman 等[30]通过一个多中心针对阴道紧缩术的研究表明，要求来做阴道紧缩术的患者，其原因是自我感觉存在开放的阴道口、“宽大的阴道”、缺乏“摩擦”“性高潮障碍”、盆底肌肉组织松弛和收缩无力，因此，想收紧阴道或阴道口；还有患者想增强伴侣的性体验或受她的性伴侣要求做手术。会阴成形术可以重建阴道的下段，切除瘢痕和多余的组织，收紧开放的阴道口，将会阴浅横肌、肛提肌向中线靠拢。同时可以加强盆底，提高会阴体，适度紧缩阴道口，消除后室缺陷，重建阴道轴向，重建阴茎对阴蒂复合体的压力(通过性交抽动，将阴蒂复合体推向耻骨)。会阴成形术是伴随着肛提肌力量的加强而成功的。术后如果有一名合格的盆底物理治疗师进行指导并与其加强联系，将会提高术后效果。Goodman 等[30]对阴道松弛的患者和她们的性伴侣随访时发现，一般对术后效果是满意的，无严重的并发症发生。因此，通过手术来加强盆底功能，使肛提肌靠拢，特别是结合盆底的物理康复治疗，可以提高性功能。

FSD的发生、发展并不是一个独立的病理过程，而是解剖和功能以及多种外界条件综合作用的结果，在分析某一种症状的病理、生理学原因的同时，也不能忽略其他因素的间接影响。随着各种检查手段的不断发展，对FSD的研究会日趋精细。通过理解FSD发病和治疗的整体理论，有一部分FSD是由于其解剖异常而发生功能障碍，以致引起症状。因此，治疗的基本点是通过对解剖的恢复来达到功能的恢复。女性盆底与性功能障碍的关系是一个新的研究方向，它需要多学科的密切合作，同时要具备多学科的知识和技能。其有关理论尚待深入探讨，临床技术的实施和效果也需要循证和改进。

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500010 广东 广州,广东省妇幼保健院(整形美容科:胡葵葵;妇科:范保维);广州医科大学(何 伟,张毛毛)

胡葵葵(1968-)，女，江西人，主任医师，硕士生导师.

范保维，500010,广东省妇幼保健院 妇科,电子信箱：fbw1218@aliyun.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.10.019

2015-05-26)