透明质酸鼻部注射致血管栓塞的临床治疗

张 吉， 王晋煌， 柳大烈， 杨 晓， 蒋 萱， 李 丹

临床总结

透明质酸鼻部注射致血管栓塞的临床治疗

张 吉， 王晋煌， 柳大烈， 杨 晓， 蒋 萱， 李 丹

透明质酸； 鼻部注射； 血管栓塞

自2013年至2014年，笔者共接诊9例因透明质酸注射隆鼻术致鼻头或鼻翼组织血管栓塞的患者。结合相关的文献复习及笔者的治疗经验，现报道如下。

1 临床资料

本组共9例患者。均为女性；年龄22～39岁，平均28.4岁。均为外院行透明质酸隆鼻术后12～24 h入院。3例于注射中即感鼻背、额部及眶周明显疼痛，伴皮肤颜色苍白；6例注射中无明显异常，注射6～8 h后渐觉鼻背或单侧鼻翼组织明显胀痛，皮肤颜色呈花斑状(紫红与苍白相间)。

2 处理方法

2.1 局部注射透明质酸酶 经皮试确定患者对透明质酸酶无过敏后，将透明质酸酶(15～30 U透明质酸酶+1.5 ml盐酸利多卡因)[1-2]以长3～13 mm 30号针头垂直进针，于鼻背透明质酸填充区域及皮肤颜色异常区域局部皮下注射(透明质酸酶的鼻部注射剂量为15～30 U，可从低剂量开始注射，以降低过敏反应的发生率)，并以适当力度挤压、按摩鼻背，促进透明质酸溶解。

2.2 局部减压 将2%盐酸利多卡因于鼻背部皮肤异常处局部浸润麻醉后，以27号针头垂直于鼻背反复行皮肤穿刺，用手指夹捏鼻背软组织，并施以一定的压力挤压，使部分注射材料、血液和组织液由皮肤穿刺针孔中排出，减轻局部水肿及肿胀组织对毛细动脉的压迫，帮助动脉血管回弹，促进缺血组织再灌注。此外，挤压鼻背后放松，也可以造成局部的负压，促使周围组织的血液向缺血部位渗透。

2.3 扩血管 ⑴局部外敷：分别用东莨菪碱敷贴及硝酸甘油敷贴，于鼻背部血运障碍区域交替外敷，每15 min更换一次。外敷过程中，可继续于鼻背行细针穿刺，在促进药液吸收的同时，亦可以减轻局部组织的水肿。⑵静脉用药：对于就诊较晚，已合并感染的患者，可常规使用抗生素抗炎治疗。

2.4 高压氧舱治疗 压力为200～300 kPa,吸纯氧30 min，吸空气10 min，再吸纯氧30 min，1次/d，连续10 d为1疗程。

3 结果

本组共9例患者。因血管栓塞导致的组织血运障碍均得到不同程度的缓解和改善。其中7例患者经治疗未发生皮肤坏死，治疗后2 d表皮结痂，约7 d痂皮脱落。经随访3～12个月，患区皮肤无明显异常；其余2例患者因就诊较晚，治疗后2 d，患区皮肤呈片状黄白色改变，周围组织红肿且伴少量渗出，4 d后表面痂皮愈合，痂皮脱落后，经3个月随访，无明显瘢痕形成(图1)，患者对治疗效果满意。

图1 左侧鼻部坏死治疗前后对比 a.治疗前(注射隆鼻术后24 h) b.治疗后4 d c.治疗后3个月

4 讨论

4.1 鼻部血供的解剖学特征 外鼻的血供主要来自于面动脉及眼动脉的分支。其中，鼻背部血供主要来自于鼻背动脉、眶下动脉的侧方分支及侧鼻动脉，其中鼻背动脉与眶下动脉相交通形成轴型血管网，供应鼻背皮肤，侧鼻动脉跨过鼻背与对侧同名动脉相交通；鼻尖部血供主要来自于口角动脉分支、筛前动脉外鼻支的分支及鼻小柱动脉，鼻小柱动脉沿鼻背向上轴向走行；鼻翼部主要来源于鼻翼动脉及鼻翼下缘动脉。深层动脉向浅层发出分支，于皮下形成动脉网，供应皮肤血供。总体而言，鼻部血液循环丰富，侧支循环较多。

4.2 鼻部血管栓塞的原因分析 通过临床观察，笔者发现，透明质酸鼻部注射所致的组织坏死，往往为广泛的组织片带状坏死，多位于鼻翼或沿鼻背轴向走行，到达眉心及额部[3]，而非局部的点状坏死。同时，考虑透明质酸的颗粒直径在20～1000 μm之间，通常使用的种类直径为250 μm，略小于真皮下小动脉丛100～400 μm的管径，所以，笔者推断，透明质酸注射导致血管栓塞主要为小动脉的栓塞，进入血管的透明质酸随血流逐渐流入各小动脉，最终导致组织广泛的片带状坏死。此观点也得到了动物实验的证实[4]。尚有部分学者认为，注射时导致的快速局部水肿反应以及注射物质对血管的压迫，也可以造成组织供血血管的血运障碍。

4.3 血管栓塞的预防措施及早期判断 预防措施：除准确地掌握鼻部血管走行等解剖知识及熟练的注射操作手法外，尚有一些注射操作的实用技巧可用于避免血管栓塞的发生：⑴注射前以冰袋冰敷鼻背，促使血管收缩，减少针头刺入血管的概率。⑵于鼻背正中无知名血管通过处进针，以降低误入血管的可能性；注射时以左手夹捏鼻背皮肤，感觉并控制注射层次、深度及剂量。⑶先以空注射器由注射点进针，回抽确认无刺破血管后，再转换透明质酸注射器进行注射(或直接由透明质酸注射器内吸入少量麻药，由注射点处进针后回抽，如无血液回流，则可将麻药与透明质酸同时注入注射部位并塑形)。⑷因为面动脉主要走行于肌肉层，所以，注射过程应避免在肌肉层内操作[5]。

早期判断：笔者认为，动脉栓塞相比于静脉栓塞，其发生更早，也更凶险。对于动脉栓塞，要做到及时发现和处理。在注射过程中，若患者突然出现剧烈疼痛、皮肤苍白，则极有可能已造成动脉栓塞，此时可以手指反向推挤压迫苍白区域，观察肤色能否复转红润，如皮肤持续苍白，则可以用细针穿刺苍白部位皮肤，若见无出血或出血迟滞、量少，即可早期判断动脉栓塞形成；部分患者注射时疼痛及皮肤苍白不明显，但注射后数小时内，患者持续感觉注射区域内胀痛，皮肤颜色发亮、水肿、呈花斑状，此时应判断极有可能出现迟发的动脉栓塞。如出现以上症状，均应早期判断、早做处理。而静脉栓塞发生较晚，多表现为注射后14 d出现的局部隐痛或皮肤颜色异常，治疗时可考虑应用抗生素及高压氧等。

4.4 血管栓塞的治疗 当透明质酸注射隆鼻术中出现血管栓塞时,笔者推荐采用以下措施：⑴于术区局部注射透明质酸酶。因透明质酸酶可以迅速溶解组织内的透明质酸，减轻其对血管的栓塞和压迫作用，促进血液循环的恢复，避免皮肤坏死。有研究表明，在发现异常时，应早期、及时应用透明质酸酶，如果24 h以后使用，则不能阻止皮肤坏死[6]。但24 h以后仍需积极治疗，因为透明质酸酶的应用会减小坏死皮肤的面积并加速治疗的进程[7]。但亦有学者报道，透明质酸注射4周后进行治疗，仍会对缺血皮肤的恢复有所改善[8]。所以，笔者建议，无论患者何时就诊，都应该积极地治疗。在使用透明质酸酶的过程中需注意，有0.05%～0.69%[9-10]的患者会对透明质酸酶局部过敏，导致水肿、疼痛、瘙痒、红斑等不适[7]，所以注射前应该常规进行皮试[9, 11]。⑵局部减压。主要便于注射区域与外界形成隧道，使过量的透明质酸及组织渗出液在压力差的作用下流出，同时缓解局部组织的急性水肿，降低局部压力，减轻对血管的栓塞及压迫作用，达到血管复通的效果。⑶东莨菪碱与硝酸甘油交替湿敷。分别用东莨菪碱及硝酸甘油敷贴，交替放置于患区湿敷，此两种药物均经皮吸收良好，可以起到扩张毛细血管、解除血管痉挛、改善微循环的作用。有报道称，在注射透明质酸酶后1 h内，即应及时应用硝酸甘油外敷，因为透明质酸酶亦有促进药物吸收的作用[12]。⑷高压氧治疗。除可以有效地促进皮肤血流量，提高组织带氧量，减少组织坏死；还可以刺激细胞增殖分化及毛细血管的生长，利于血液循环的建立[13]；还可以增强病灶部位对血管扩张药物的反应性；同时高压氧还具有抗菌的作用。⑸鼻部组织血运障碍初期，勿于患区局部外涂抗生素软膏，因油状软膏会阻碍组织液渗出，加剧局部水肿，从而加大对患区血管的压迫，使循环障碍持续恶化；但鼻部组织受损严重，表面渗出减少时，可外涂抗生素，并应定期清理创面，保持干燥、清洁，避免细菌生长。除非因就诊不及时而导致皮肤出现坏死并合并感染，一般不建议全身应用抗生素。对于已感染结痂的创面，应注意创面保持干燥、清洁，勤于换药，待结痂愈合后常规采取抗瘢痕治疗等措施。此外，除本研究中所采用方法，亦有报道称可给予阿司匹林、抗组胺类药物或激素，以改善微循环，减轻局部水肿；另外，密切的随访观察也是关键。

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510280 广东 广州，南方医科大学珠江医院 整形美容中心

张 吉(1988-)，男，吉林四平人，医师，博士.

王晋煌，510280，南方医科大学珠江医院 整形美容中心，电子信箱：wangjinhuang_1965@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.10.018

2015-05-30)