第一趾和第二趾趾背皮甲瓣互换的综合改形第二趾移植再造拇指的临床观察

聂建雄， 吴银宇， 李德新， 张桂友， 杨 戈， 谭享业

第一趾和第二趾趾背皮甲瓣互换的综合改形第二趾移植再造拇指的临床观察

聂建雄， 吴银宇， 李德新， 张桂友， 杨 戈， 谭享业

目的 探讨第一趾和第二趾组合移植再造拇指，同时Ⅰ期行再造拇指外形修饰的临床效果。方法 应用第一趾和第二趾趾背皮甲瓣互换，联合第二趾肌腱一骨一趾腹组织复合体组合再造Ⅲ、Ⅴ度缺损拇指15例，同时利用拇趾趾背皮甲瓣携带的腓侧三角形皮瓣嵌入第二趾中部趾腹最细处，以增大其周径，Ⅰ期重塑再造拇指外形。拇趾皮甲瓣供区用第二趾皮甲瓣或+游离植皮修复。结果 15例再造拇指全部成活，12例获随访12～24个月。再造指与健侧指体长度一致，背侧外观接近健侧拇指，再造拇指中节趾腹最细处周径较第二趾平均增加20 mm，供足拇趾完整，供足行走无明显影响。再造指两点辨别觉为5.5～9.0 mm，平均为7.0 mm。功能恢复良好。参照TAM系统评价：优6例，良5例，可1例；总优良率为91.7%。结论 此方法再造拇指是一种较理想的方法，术后再造拇指外形及功能较传统第二足趾移植再造得到较明显改善，具有一定的临床应用价值。

拇指缺损; 第一趾和第二趾趾背皮甲瓣; 互换再造

自2012年6月至2015年3月，我们对15例患者应用第一趾与第二趾趾背皮甲瓣互换，联合第二足趾肌腱一骨一趾腹组织复合体再造拇指，并对再造指Ⅰ期综合改形，对Ⅲ～Ⅴ度拇指缺损病例进行了修复和重建，取得了较满意的临床疗效。现报道如下。

1 临床资料

本组共15例(15指)患者。男性10例，女性5例；年龄18～48岁，平均30岁。左手拇指6例，右手拇指9例。损伤原因：机器(机床)冲压或碾压伤7例，重物压砸伤3例，电刨伤2例，外伤术后致陈旧性缺损2例。在我院行断指再植术后失败坏死致缺损1例。按临床常规拇指缺如的Ⅵ分法：Ⅲ度缺如3指，Ⅳ度缺如9指，Ⅴ度缺如3指。手术时机：急诊手术1例，亚急诊4例，择期手术10例。

2 手术方法

手术在插管静脉麻醉或臂丛神经阻滞麻醉+连续硬膜外麻醉下进行，一般选择患指同侧的第一、二足趾为供区。受区准备：新鲜创面须彻底清创，如属陈旧创面，一般沿拇指残端正中矢状面纵形切开，类似鱼嘴状，彻底切除创面内瘢痕组织并修剪残端骨质至正常骨髓，寻至两侧指固有神经、屈、伸肌腱并标记；常规鼻烟壶缘做一“S”形切口，解剖分离出桡动脉及头静脉以备用。供区设计：根据健侧拇指仔细测量受区缺损情况，于同侧拇趾设计切取其趾背皮甲瓣：常规在拇趾的近末节背与跖侧交界处及趾甲周缘外约2.0 mm为界设计皮甲瓣，腓侧切取与传统切取稍有改形：于甲根相应位置偏跖侧(跖底切口不超过拇趾跖底1/2中线)切取三角形皮瓣，切取之皮瓣尽可能多带翼状筋膜，以备填充第二趾中节趾腹两侧。形成以足背动脉→第一跖背动脉(当第一跖背动脉为GillbertⅠ、Ⅱ型时)或足背动脉→足底深支→第一趾底总动脉(当第一跖背动脉为GillbertⅢ型时)→第一趾腓侧趾背及趾底动脉；第一趾趾背静脉→足背静脉→大隐静脉为血管蒂岛状皮甲瓣。常规于第二趾设计并切取第二趾趾背皮甲瓣，形成以第二趾腓侧趾底及趾背动脉；第二趾趾背静脉→足背静脉→大隐静脉为血管蒂岛状皮甲瓣。松开止血带并仔细观察，确定上述组织血供良好后，第二趾于适宜位置离断，在足背近端适宜位置行血管断蒂。常规修整第二跖骨残端及一、三跖骨间韧带后，将切取之第一、二趾趾背皮甲瓣互换，覆盖相应供区进行修复(部分病例拇趾趾背或足背供区需+游离移植中厚皮片进行修复)，于第二趾中节跖底做一“T”形切口，皮下尽可能游离，并注意对跖底两侧神经、血管等组织的保护。将拇趾趾背皮甲瓣腓侧之三角形状皮瓣嵌入后，予以缝合。最后将此改形第二趾移植于拇指受区，常规进行骨支架固定以及血管、神经、肌腱等组织的吻合，术后常规采用“三抗”及对症治疗，密切观察再造指血液循环情况，遇有血管危象，应及时处理。再造指成活后，在康复治疗师指导下开始系统康复训练。

3 结果

本组15例(15指)全部成活。其中1例Ⅳ度缺损病例术后再造拇指甲远端有少许甲床组织及皮肤坏死，后经换药创面延期愈合；余再造拇指均顺利成活。12例获随访12～24个月,再造指与其他手指颜色相同，再造指指甲生长平整，但所有病例其甲床长度和宽度均较手术时有较明显的萎缩，且由于指甲曲度的增大，外观比健侧拇指甲轮廓要小；再造指与健侧指体长度一致，背侧外观接近健侧指体，再造拇指平均周径较第二趾增加20 mm，指腹两点辨别觉5.5～9.0 mm，平均为7.0 mm。再造拇指功能恢复良好。表现为指间关节伸屈范围： -5°～85°，平均0°～75°；掌指关节伸屈范围：-10°～80°，平均为-5°～70°。参照TAM系统评价[1]：优6例，良5例，可1例；优良率为91.7%。供区外形良好，无明显功能障碍。

4 典型病例

患者男性，35岁。外伤术后致右拇指自第一掌骨中段以远陈旧性缺损，示指近节瘢痕挛缩屈曲畸形5年余入院。诊断：⑴右拇指Ⅴ度缺如；⑵右示指近节瘢痕挛缩畸形。按上述手术方法，设计并切取第一趾和第二趾趾背皮甲瓣互换，联合第二趾肌腱一骨一趾腹组织复合体组合再造拇指，术中将拇趾趾背皮甲瓣腓侧三角形皮瓣，嵌入第二趾中部趾腹最细处以增大其周径，Ⅰ期重塑再造拇指外形；同时行右示指近节瘢痕切除松解，游离植皮术。术后常规进行“三抗”及对症治疗，再造指顺利成活后，由康复师指导其进行早期功能练习。术后12个月随访：再造拇指与健侧长度一致，外观逼真 (特别是指背侧) ，传统第二趾移植再造之“驼颈”和“欠伸”畸形得到较明显改善(掌侧外观)。两点辨别觉6 mm；与其余4指可相互有力对捏，屈伸功能可，能完成日常生活之常规动作，如系鞋带、用筷子吃饭、握笔写字等。功能评定为优 (图1)。

5 讨论

5.1 足趾移植再造拇指的发展与现状 目前,对于拇指缺损的治疗，具有一定手显微外科技术基础的医院多采用传统第二足趾移植再造，相比其他方法，不失为一较好术式。但由于第二足趾与拇指外形上的较大差异，目前患者及家属接受此手术方式者并不多，即使接受，其对再造手指并不十分满意；部分患者甚至不敢在公众场所使用再造指。拇甲瓣移植再造虽能获得外形及功能较满意的拇(手)指，但其应用仅限于拇指末节套脱伤及其Ⅱ度以下缺损，或部分应用于手指指端缺损的再造[2-4]。解剖显示，拇甲瓣与相邻第二趾共用同一血管蒂足背动脉→第一跖背动脉(当第一跖背动脉为GillbertⅠ、Ⅱ型时)，或足背动脉→足底深支→第一趾底总动脉(当第一跖背动脉为GillbertⅢ型时)。各自以趾背静脉汇合至大隐静脉回流，为拇趾趾背皮甲瓣联合第二足趾肌腱一骨一趾腹组织复合体的联合移植提供了可靠的血供保证；同时可充分利用拇趾较其他足趾更富裕的皮肤、趾甲等软组织，及传统第二趾移植再造的供区创伤较小且再造拇指功能良好的优点。期待能获得较为满意的研究效果。近年来，随着学者们对足趾解剖的进一步深入，临床上应用第一、二趾组合再造的报道越来越多，针对第二趾移植再造指外观“驼颈”和“欠伸”畸形，学者们进行了大量的改进并取得了一定的效果[5-8]。

图1 第一趾与第二趾趾背皮甲瓣互换的综合改形第二趾移植再造拇指缺损前后对比 a.术前 b.切口设计(背侧观) c.切口设计(跖侧观) d.趾背皮甲瓣切取即刻 e.术后即刻 f.术后12个月

Fig 1 Comparison between the preview and the postview of the reconstructed thumbs by transplanting second toe and reshaping the appearance by interchanging the skin-nail flap between the first toe and the second toe. a. preview. b. incision design of the skin-nail flap of the first toe and the second toe (view of dorsal side). c. incision design of the skin-nail flap of the first toe and the second toe (view of metatarsal side). d. view after complete incision of the skin-nail flap of first toe and second toe. e. postview at once. f. postview at 12 months.

5.2 注意事项 ⑴术前须根据缺损拇指的具体情况，认真制定个体化、差异化的手术方案。结合术前彩色多普勒超声检查及术中所见，认真识别第一跖背动脉具体类型；术中对血管变异的识别与正确处理是手术成功的前提；而高质量的血管吻合技术是手术成功的关键。⑵需切取多大的拇趾腓侧三角形皮瓣才能最大限度地改善再造拇指的外形，取决于第二足趾中部最细处的周径与拇趾相应位置原周径的差距[9]。本组患者切取的三角形皮瓣平均大小约为1.5 cm×2.5 cm。⑶为使移植拇趾趾甲术后更接近正常拇指指甲的大小，以往学者们通常对拇趾趾甲甲床进行修剪整形[10]。根据张立山等[11]的前期研究，本组病例术中未对拇趾甲床进行常规修剪，术后随访所见与其研究结果相同。因供区以皮瓣覆盖，所以，术中无需刻意对骨膜组织给予保护，手术进程较常规明显加快。⑷众所周知，组织瓣成活的关键是其具有足够的血供保证。因此，建议术中切取拇趾皮甲瓣时，应联合携带其腓侧趾底动脉，以确保其血供。⑸本组3例Ⅴ度缺损病例常规携带第二跖趾关节再造。术中予以楔形切除过厚的跖板并前移缝合，并按丁小珩等[12]报道的方法进行跖骨头软骨面下弧形截骨及内固定。此法与传统术式比较，术后跖趾关节过伸畸形得到较明显改善，且明显地增加了再造拇指掌指关节主、被动屈伸范围。

本术式充分地利用了拇甲瓣和传统第二足趾移植再造拇指的优点,使再造拇指外观得到较明显改善，特别是背侧外观接近健侧拇指；“驼颈”和“欠伸” 及跖趾关节过伸等外观畸形得到较明显改善；功能方面，再造拇指掌指关节伸屈范围较传统术式明显增加；拇甲瓣供区创面大部分能利用第二趾皮甲瓣覆盖，较满意地解决了拇甲瓣切取后供区创面修复棘手的问题[13]。综上所述，本术式通过综合改形，最大限度地恢复了再造拇指的外形和功能，且最大限度地减少了对供区的损害。对于Ⅲ～Ⅴ度拇指缺损再造病例具有一定的临床应用价值。

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Thumb reconstruction by transplanting second toe and reshaping the appearance by interchanging the skin-nail flap between the first toe and the second toe

NIEJian-xiong,WUYin-yu,LIDe-xin,etal.

(DepartmentofOrthopedics,SanxiangHospital,GuangdongProvince,Zhongshan528463,China)

Objective To investigate the method of reconstructing thumb by comprehensive transplantation of first toe and second toe accompanying reshaping of the reconstructed thumb primarily. Methods Totally 15 cases varying with Ⅲ to Ⅴ degree thumb defect were treated by composite toe transfer to reconstruct the thumb by interchanging the whole skin-nail flap from the first toe with the second toe and combined with metatarsophalangeal joint and tendon from the second toe. To thicken the narrow of the second toe, the great toe fibular skin flap embedded in the second toe in order to reshape it primarily. The second toe dorsal flap or free flaps were used to repairing great toe nail-skin flap. Results There were 15 cases in the group, and all reconstructed thumbs survived. During the follow up examination made from 12 to 24 months (average 18 months) in 12 cases after operation, the surviving fingers all preserved usual length, fine-looking appearance. The diameter of the reconstructed thumb pulp in finest site increased by 20 mm in average compared with the second toe. The great toe of donor foot was perfect and walking was not affected. Two-point discrimination found to be between 5.5～9.0 mm, with an average of 7.0 mm. The reconstructed thumbs got normal function. Postoperative results were evaluated using the criteria for function of reconstructed thumb and fingers issued by TAM. The results were graded as excellent in 6 cases, good in 5 cases and fair in 1 case. Excellent and good rate were 91.7%. Conclusion Second toe transfer and shape remodeling is an ideal method of thumb reconstructing. Compared to results after the traditional second toe transfer, the appearance and function of the thumb reconstructed by the new procedure were improved. So it is suitable for clinical application.

Thumb defect; Skin-nail flaps of the first toe and the second toe; Interchange reconstruction

广东省中山市医学科研基金立项课题 (J2012174)

528463 广东 中山，中山市三乡医院 骨科(聂建雄, 吴银宇, 张桂友, 杨 戈, 谭享业)；珠海市平安康复医院 美容科(李德新)

聂建雄(1973-)，男，江西樟树人，副主任医师.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.10.013

R622

A

1673-7040(2015)10-0614-04

2015-05-18)