论安徽省农民工基本医疗保障权的完善

张 健

(安徽大学江淮学院，合肥230031)

现行的城乡二元体制，使农民工①农民工是指具有农业户口，现居住地与户籍所在地不再同一个地方的农民。但工作领域在安徽省区域内，在省外就业的农民工不在该文探讨之列。参加城镇居民基本医疗保险存在制度上的障碍。作为强制实施的城镇职工基本医疗保险，由于农民工大多从事不稳定的行业、时间相对较短、企业用工成本增加等，大量农民工也被拒之门外［1］。因此，在现行经济体制下，综合考量安徽省经济发展水平、医疗保险诉求增加等［2］，完善安徽省区域内实施的农民工基本医疗保险是十分必要的。

1 安徽省农民工基本医疗保险的现实考察

1.1 立法现状考察及评析

2006年8月30日，安徽省颁布了《安徽省关于农民工参加医疗保险有关问题的通知》，这是目前安徽省关于农民工基本医疗保险的专门性文件。

该规定颁布之际，对解决农民工医疗保险问题起到了一定作用。但笔者认为，该规定存在诸多不完善的地方，具体体现在以下方面:

一是不论统筹基金还是大病医疗救助基金，主要保障的是农民工住院医疗，并没有涉及到农民工的门诊医疗。随着广大农民工健康意识的增强，经常看门诊的居多数，门诊费用支出占比较大，不建立个人账户，也不方便农民工日常买药、看病等。

二是实行用人单位缴费为主，农民工不缴费。一方面，加重了企业用工成本，从长期来看不利于企业的发展，最终也会影响农民工的权益;另一方面实行一方缴费，无形之中降低了农民工的医疗保障水平，并不能更好地保障农民工的医疗保险。

1.2 农民工医疗保险诉求

截至2014年，安徽省农民工数量达到500万人②来源安徽省2013年国民经济和社会发展统计公报。，主要分布在餐饮、加工制造业、家政、环卫、建筑业、采掘业等，部分行业人数占到一半以上［3－4］。

笔者认为，农民工医疗保险诉求突出地表现在以下方面:一是要同时保障门诊和住院医疗保险，提高现有的住院医疗保障水平。二是要建立个人账户，以方便农民工门急诊就医和药房购药，同时提高用工单位缴费比例。三是大多数农民工已经失去了传统意义上的农民身份，不再从事农业生产，到退休之后如果无法保障他们的医疗保险待遇，势必会加重他们的生存负担［5］。

2 安徽省实施农民工基本医疗保险的必要性

2.1 国内外有关法律法规的规定及启示

2.1.1 国内其他省市的做法及评析

通过比较国内发达城市关于农民工医疗保险的做法，汲取有益之处，为该省提供借鉴，同时也要吸取教训，不能重蹈覆辙。

2.1.1.1 北京和深圳关于农民工基本医疗保险的专项制度

北京关于农民工医疗保险办法规定，农民工只享受住院医疗保险待遇，不建立个人账户，不计缴费年限。个人不缴纳保险费，用工单位按照2%的比例缴纳，同时，对用工单位不为农民工缴纳医疗保险费，农民工发生的医疗费用由用工单位按照该规定支付［6］。

深圳农民工医疗保险费按每人每月12元的标准缴交，其中用人单位缴8元，个人缴4元。农民工可享受门诊和住院医疗保险待遇。

上述规定可以看出，两地针对农民工实行的专门医疗保险制度存在差异，深圳试图建立覆盖全市所有农民工的医疗保险制度，但是缴费标准偏低，远远不能够保障农民工的医疗保险，而且在具体内容设计上过于简单，同时，没有考虑到经济的发展、物价上涨等因素。

2.1.1.2 上海和成都规定农民工应当参加城镇职工基本医疗保险［7］

上海规定农民工参加城镇职工基本医疗保险，建立个人账户，从缴费的次月起，农民工可享受住院医疗，个人账户的钱可以用来药房购药和门急诊就医。同时规定了农民工也可以与其他城镇职工一样参加上海市城镇职工医疗保险。

成都规定农民工可以参加城镇职工基本医疗保险，但只能享受住院保险待遇。在缴费基数、缴费比例、缴费主体上均不同于其他城镇职工。比如，缴费主体上农民工不缴费，缴费基数以农民工这一群体的工资总额为基数，用工单位只要按2.5%的比例缴纳。

上海和成都在制度设计上有了进步，将农民工纳入到城镇职工基本医疗保险。但是在具体设计上，两地做法相差很大，其中成都做法明显不能保障农民工的医疗保险待遇，虽然规定农民工可以参加城镇职工医疗保险，实质上依然是独立于其他城镇职工的专门适用于农民工这一群体的特殊医疗保险制度。上海提供了较为全面的农民工医疗保险法律保障。

2.1.1.3 天津市实行城镇职工医疗保险和农民工医疗保险

天津市根据农民工工作年限，实行不同的农民工医疗保险制度，对于有稳定工作关系的农民工与其他城镇职工一样参加城镇基本医疗保险;对于与用工单位建立一年以下用工期限的农民工，实行专门的农民工医疗保险。

笔者认为，从上述三种不同农民工医疗保险模式来看，在缴费主体、基数、比例，是否建立个人账户和是否享受门诊医疗待遇，农民工缴费年限和退休医疗待遇以及与城镇职工基本医疗保险的转移接续问题，均有所不同。但是在保当期、保大病、用工单位缴费等存在共同之处。

首先，在缴费主体、基数和比例方面，北京、成都和天津规定农民工不缴费，以用工单位缴费为主，北京和天津均以上一年度职工月平均工资的60%为基数，成都以农民工这一群体的工资总额为基数，缴费比例普遍偏低。上海实行农民工与用工单位共同分担的原则，以上一年度职工月平均工资的60%为基数。深圳实行每月固定缴费方式，不存在缴费基数和比例，由用工单位和农民工分担，但是所缴费用普遍偏低。

其次，是否建立个人账户和享受门诊医疗待遇方面，除了上海建立农民工个人账户，其他四市均不建立个人账户。门诊医疗报销方面只有天津和深圳有规定，其他三市没有提及。

再次，农民工缴费年限和退休医疗待遇方面，只有上海规定可以累计缴费年限，缴费年限达到一定年限可以享受退休医疗保险待遇。天津通过规定农民工可以参加或者符合条件的可以转为城镇职工基本医疗保险，进而能够享受到退休后医疗保险待遇。

最后，在转移接续问题上，上海和天津作出相应规定，其他三市没有进行规定。

2.1.2 国外其他国家的立法规定及借鉴意义

(1)德国于1883年颁布《疾病保险法》，保险费用的征收是按收入的一定比例，但是保险待遇的再分配与所缴纳费用无关，即无论收入多少都能享受，很好地保障了收入偏低的农村劳动力，同时规定，只要农民工一人参保，其配偶和子女均可享受医疗保险待遇。

(2)印度政府主要是通过立法来解决农民工的基本医疗保险问题。1979年印度政府通过了《邦之间流动工农民工法案》，这一法律规定比较全面地保护农民工基本医疗保险。其中有关农民工基本医疗保险的条款:雇主必须采取保护性的措施，确保农民工不受到疫情影响，根据医生所开的医药费发票，在农民工提供账单后一定时期内，雇主应该予以报销医疗费。

国际经验表明，要更新关于农民工医疗保险的理念，要通过立法的方式保障包括农民工在内的所有就业者享受医疗保险待遇，不实行差别化对待。要消除城乡二元体制在医疗保险领域所造成的不公正结果，尤其改革发展的今天，要人人平等地享受改革发展带来的福利。同时，也要认识到，一国或一个省份所推行的农民工医疗保险法律规定，一定要与该国或该省的经济社会发展相匹配，不能一味地照搬照抄，要考虑具体国情或省情的基础上，吸收他国的有益尝试，对完善现有的法律规定是大有裨益的。

2.2 农民工医疗保险的有益探索

目前，安徽省考虑到该省农民工的实际医疗需求，进行了相应的调整。具体采取的方法主要由两种:第一种，对已与用工单位建立工作年限较长、比较稳定的农民工纳入到城镇职工医疗保险。第二种，对于在家乡参加新型农村合作医疗保险的农民工，采取异地报销政策，来缓解农民工因误工成本、交通成本带来的压力。

笔者考察了两种方法的实际运用效果，认为，第一种方法保障了农民工与其他劳动者一样享受同样的医疗保险待遇。但是，由于农民工来自农村，从工资收入、个人储蓄、生活消费等方面，远远低于来自城镇的其他就业者。因此，农民工可以参加城镇职工医疗保险，但是具体在缴费基数、缴费比例上，应当要低于其他城镇劳动者的缴费基数和比例。第二种，异地报销政策解决了困扰农民工回家乡报销的难题，但考虑新农合毕竟是一种不同于城镇医保的医疗保险政策，只是一种权宜之计。

3 安徽省农民工基本医疗保险主要模式

3.1 农民工医疗保险

无论是北京、深圳的农民工医疗保险，还是安徽省的农民工医疗保险，其主要宗旨是:保大病、保当期、费率低、以用工单位缴费为主。随着农民工医疗保险意识的不断增强，在当时的经济条件下适用的农民工专门保险显然已经不能适应当前的现状。当下，安徽省农民工不仅希望提高原有的住院保障水平，还希望建立个人账户、享受门诊医疗待遇，以及退休后继续享受医疗保险待遇等等。

3.2 新型农村合作医疗保险

新农合制度的实施是为了解决广大农村居民的医疗保险问题，并且取得了很好的效果。笔者认为，对于农民工这一特殊群体，仍然适用新农合制度存在很大的局限。第一，农民工在城镇工作，将来很有可能生活在城镇，不再返回家乡，如果在城镇生活却享受新农合，自相矛盾。第二，新农合主要解决在当地医院就医的农民医疗保险问题，无疑给离开家乡的农民工增加了额外的负担。

3.3 城镇医疗保险

城镇职工医疗保险是一种比较完备的医疗法律规定，但是在实践中，部分农民工出于拿到现钱的意识，愿意与用工单位协商不去缴纳该笔费用，要求单位直接返还给农民工。用工单位考虑到缴纳费用的繁琐，以及按照规定缴纳费用会增加用工成本，倾向于以较低的金钱支付给农民工，规避了该笔费用的缴纳。一旦农民工生病就医产生的巨大医疗费用，将可能使大量农民工倾家荡产。因此，单独依靠城镇职工医疗保险来保障农民工医疗保险待遇，存在无法适用的可能。

城镇居民医疗保险，是为了解决在城镇居住却没有就业的居民医疗保险问题，实践中以县或区为统筹单位，其与新农合制度在筹资主体、保障水平等较为相似，也适用自愿原则。但是政府为了鼓励城镇居民参保，给予一定的财政补助。

4 安徽省农民工基本医疗保险的完善

4.1 主要原则

4.1.1 住院医疗与门诊医疗同时保障

农民工与其他劳动者一样，不仅在大病住院时才能获得帮助，在门诊就医，也能享受医疗保险待遇。具体可以规定，在一些特殊门诊疾病才能提供医疗保障。

4.1.2 建立个人账户

农民工应当建立个人账户，在筹资机制上，应当实行用工单位和农民工共同分担的原则，农民工自己缴纳的部分全部纳入到其个人账户，用工单位缴纳的按一定比例划入到个人账户。个人账户的钱可以转移接续，方便农民工日常门急诊就医和药房购药。

4.1.3 缴费年限累计原则

实行缴费年限累计，有利于解决广大农民工退休后的医疗后顾之忧，随着农民工工作技能的提升，很多农民工在城镇购房并将长期在城镇工作，如果缴费年限不予累计，将会增加他们年老的负担。具体可以参照城镇职工医疗保险缴费年限，对于缴费比例偏低可以进行折合计算，只要达到最低年限农民工退休就可以继续享受医疗保险待遇。

4.1.4 强制缴纳原则

只要在城镇就业的农民工，用工单位必须要为与之形成劳动关系的农民工缴纳医疗保险，不允许用工单位与农民工协商排除适用。用工单位根据行业特点办理适合于本单位农民工的医疗保险，如果没有购买，参照有关规定的待遇支付给农民工。

4.2 路径选择

建立适合安徽省农民工医疗保险的路径主要有两种选择，第一种选择不同于其他劳动者的城镇职工医疗保险，第二种，实行城乡统一的居民医疗保险。

4.2.1 差别化的城镇职工医疗保险

前文述及，城镇职工医疗保险是比较完善的医疗保险政策，符合条件的农民工应当参加城镇职工医疗保险。能否参加城镇职工医疗保险的因素有:工作是否稳定、期限长短、农民工的意愿等，一般情况下，农民工只要具有长期稳定的工作关系，应当将其纳入到城镇职工医疗保险。

对于收入偏低的农民工来说，实行差别化的城镇职工医疗保险。即适用比较低的缴费比例，起付标准也应降低，共付部分适当降低农民工的自付部分，其他方面不变。但缴费年限累计上，缴费比例的年限进行折合后累计，符合公平原则。随着这部分农民工群体收入的提高，可以逐渐过渡到统一的城镇职工医疗保险。

4.2.2 实行城乡统一基本医疗保险

对于短期流动的农民工，即工作不够稳定或者工作年限偏短，应当实行城乡统一的居民医疗保险。

城乡统一医疗保险是将新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险进行整合。两者在筹资机制、保障水平、财政补助、自愿原则等方面存在共同点，从长远来看，要把农民工纳入到国家统一的医疗保障体系中来，是终极目的。但是，由于各省之间、东西部区域之间经济发展差异较大，目前不太适合实行国家统一，结合某省情况，实行省内统一是可行的。上文提到，新型农村合作医疗实行异地报销政策，解决了农民工返乡报销的难题。但其与城镇居民医疗保险在保障水平上、个人缴费金额上存在不同，且两者的统筹基金独立运行。两种制度的存在难免造成居民报销的不便。

因此，对于短期流动的农民工，建立城乡统一基本医疗保险制度，符合地方经济发展，也有利于保障农民工享受医疗保险待遇。具体内容方面:第一，实行城乡居民医疗保险省级统筹，将两种统筹基金进行合并，并提高统筹层次，解决农民工无论在城市工作还是回农村务农的医疗保险转移接续问题。第二，政府职能的转变。新农合和城镇居保都是通过财政补助的方式，鼓励居民参加保险，在财政补助的同时，政府可以通过提供医疗服务，加强村卫生室和社区诊所建设，更好地保障居民的医疗需求。第三，城乡居民医疗保险，可以逐渐推广建立个人账户，方便居民就医和购药。同时，逐步推广保障居民退休以后享受医疗保险待遇。

［1］韩长赋.中国农民工的发展与终结［M］.北京:中国人民大学版社，2007.

［2］谢竞儒.农民工医疗保险关系转移接续问题研究 ［D］.成都:西南财经大学，2013.

［3］刘颖，朱计.我国城镇化进程中农民工社会保障问题研究［J］.特区经济，2013(7):163－165.

［4］李迎生，袁小平.新型城镇化进程中社会保障制度的因应—以农民工为例 ［J］.社会科学，2013(11):76－85.

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［6］周钦，秦雪征，袁燕.农民工的实际医疗服务可及性—基于北京市农民工的专项调研［J］.保险研究，2013(9):112－119.

［7］孙茜.上海市农民工医疗保险模式研究［D］.蚌埠:安徽财经大学，2014.

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