1 例注射用紫杉醇(白蛋白结合型)引起严重皮肤过敏反应

杨德艳 王春英 丛斌斌 宋 敏

注射用紫杉醇(白蛋白结合型)是乳腺癌、卵巢癌和非小细胞肺癌的一线和二线治疗药物，也应用于头颈癌、食管癌、精原细胞瘤、复发性非何杰金淋巴瘤的治疗。注射用紫杉醇(白蛋白结合型)的剂量限制性毒性主要为骨髓抑制，其他不良反应还包括神经毒性、脱发、消化道反应及过敏反应等。大部分不良反应经对症治疗后均会逐渐消失，并不影响继续应用此药进行治疗，该药的严重药物不良反应很少见。现报告我科出现的1 例应用注射用紫杉醇(白蛋白结合型)引起的严重皮肤过敏反应的案例。

1.病例资料

患者女性，40 岁，因“右侧乳腺癌术后多次胸壁复发，多次手术及化疗后”入院治疗，入院后行血常规、肝肾功、电解质、心电图及PET-CT 等检查。检查结果示血常规、肝肾功、电解质及大小便常规结果均正常，而PET-CT 检查结果示“右侧乳腺癌术后改变;右腋窝淋巴结转移;右锁骨上淋巴结转移;右侧前胸壁可见数个结节灶，根据病史考虑为乳腺癌复发灶”，影像学检查示病情仍然较前进展。给予右侧前胸壁结节灶空心针穿刺活检检查，常规病理示“右侧前胸壁结节灶为转移性癌，考虑来自乳腺。”免疫组化结果示“ER(+10%～20%)，PR(+20%～30%)，HER-2 阴性(评分为0)，Ki-67(+约30%～40%)”。组织院内多学科会诊(肿瘤内科、肿瘤外科、放射科、核医学科)并根据会诊结果，给予GP 方案(注射用白蛋白结合型紫杉醇125mg/m2，静脉点滴d1，d8，d15 +吉西他滨1000mg/m2，静脉点滴d1，d8，d15，q28d)全身化疗，注意化疗后反应并辅以支持治疗。因注射用紫杉醇(白蛋白结合型)是一种继紫杉醇之后不含聚氧乙烯蓖麻油、以人血白蛋白作为药物载体及稳定剂的新型紫杉醇白蛋白冻干剂。其很大程度地避免了与有机溶剂相关的不良反应的发生，有效地提高了使用紫杉醇化疗时的安全性及量效关系，患者用药前并不需要接受预处理。此患者用药前未进行任何常规预处理，化疗第2 天出现全身皮肤片状发红并伴有发痒症状，尚能忍受，未做任何特殊处理。化疗第3 天出现皮肤发痒症状加重并伴有全身大面积斑丘疹，症状难以忍受，及时给予对症处理(0.9%氯化钠注射液20ml +葡萄糖酸钙注射液10ml 缓慢静脉推注，盐酸异丙嗪注射液25mg 肌注，氯雷他定片5mg，口服，1 次/日)。结束化疗1 周后出现过敏症状区域坏死的皮肤呈片状脱落，皮肤过敏症状逐渐缓解。因为注射用紫杉醇(白蛋白结合型)抗肿瘤的治疗效果明显，虽然患者出现了严重的皮肤过敏反应，而且考虑与患者身体抵抗力差有关系，所以给予全身支持治疗并继续应用注射用紫杉醇(白蛋白结合型)进行全身化疗。另外，化疗前进行常规预处理(地塞米松10mg，口服，化疗前12 小时、化疗前6 小时，苯海拉明片50mg，口服，+甲氰咪胍片400mg，口服，化疗前30 分钟)，同时给予各项护理宣教，经过常规预处理后患者再次应用注射用紫杉醇(白蛋白结合型)并且未再出现任何皮肤过敏反应。目前患者一般情况良好，仍在继续治疗中。

2.讨论

注射用紫杉醇(白蛋白结合型)是新型抗微管药物，通过促进微管蛋白聚合并抑制其解聚，从而保持微管蛋白的稳定，进而抑制细胞的有丝分裂。体外实验证明紫杉醇能够有效地使肿瘤细胞中止于细胞周期的G2 和M 期。国内外Ⅱ期临床试验的研究结果表明，注射用紫杉醇(白蛋白结合型)适用于联合化疗治疗失败以及辅助化疗6 个月内复发的转移性乳腺癌。目前情况下，如果患者无显著化疗药物禁忌症，那么在使用注射用紫杉醇(白蛋白结合型)前应该至少接受过蒽环类药物治疗。在全球进行的随机对照Ⅲ期临床试验和在中国进行的随机对照Ⅱ期临床试验均表明，接受紫杉醇(白蛋白结合型)治疗的转移性乳腺癌患者的总有效率比接受溶剂型紫杉醇治疗的患者高出近1 倍，且不良反应发生率低。

相关研究显示，注射用紫杉醇(白蛋白结合型)的药代动力学和用药维持时间无关，在推荐临床用量为260mg/m2时，其平均最大血药浓度Cmax在滴注结束后出现，为18，741ng/ml，平均总清除容量为15L/(hr·m2)，平均分布容量为632L/m2。分布容量大提示注射用紫杉醇(白蛋白结合型)血管外的广泛结合以及与组织的较高结合。内科专家常规推荐，使用注射用紫杉醇(白蛋白结合型)过程中，出现严重中性粒细胞缺乏(中性粒细胞计数＜500/mm2，持续1 周或更长)或严重的感觉神经病变时，应在之后的治疗中将临床用量减至220mg/m2;如果反复出现的重度中性粒细胞缺乏或严重的感觉障碍，临床用量应减至180mg/m2;出现Ⅲ级以上感觉神经病变时应停止治疗直至感觉障碍缓解至Ⅰ～Ⅱ级，并在之后的继续治疗中进一步减量。临床试验研究显示，应用本药物的主要不良反应是过敏反应，其发生率为39%，其中严重过敏反应发生率为2%，多数为Ⅰ型变态反应，表现为支气管痉挛性呼吸困难、荨麻疹和低血压。

本例患者采用每周给药法，在接受注射用紫杉醇(白蛋白结合型)的第2 天出现严重皮肤反应，全身出现多处大面积斑丘疹并伴有皮肤脱屑，经暂停用药及对症处理后皮损慢慢恢复，可以确定患者出现的严重皮肤反应和应用注射用紫杉醇(白蛋白结合型)有关。经过本院多学科会诊后，为了预防发生过敏反应，推荐在紫杉醇(白蛋白结合型)治疗前给予化疗前预处理(地塞米松10mg，口服，化疗前12 小时、化疗前6小时，苯海拉明片50mg，口服，+甲氰咪胍片400mg，口服，化疗前或苯海拉明20mg 肌注+西咪替丁300mg 静脉点滴化疗前30 分钟)。

针对注射用紫杉醇(白蛋白结合型)不良反应的特点，我们认为在应用注射用紫杉醇(白蛋白结合型)时需注意:①根据不同患者的具体情况选择最适剂量和最佳给药时机;②严格按照药物说明书在用药前给予常规预处理;③在用药过程中要严密观察患者的反应和病情变化，出现不良反应及时处理。

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