铸造分裂桩核冠修复磨牙大面积牙体缺损的临床疗效观察

庞 杰

随着显微根管治疗、热牙胶充填的普及，口腔医生和患者更加注重保留自身的牙根，利用桩核冠修复患者牙体缺损的病例越来越多。在临床修复后牙缺损中发现，后牙一般为多根管，且彼此不平行，桩核冠修复要解决根管桩间彼此就位道不一致问题。临床上有很多整体铸造桩核冠的成功病例报道，但在实验中应用基础力学及三维有限元法证明整体桩核冠法会导致牙齿内部应力集中进而引起牙齿慢性疲劳甚至牙根劈折［1］，分裂桩核冠技术在国外口腔修复领域中的应用已有上百年的历史［2］，国内亦有几十年的使用经验。

1.材料与方法

1.1 材料 选取2008 年到2012 年12 月后牙残根残冠87 颗，其中男性患者58 例，女性患者24 例。选择标准:①牙体重度缺损，常规充填、冠修复无法修复的多根管磨牙残根残冠;②残留牙体组织最低点位于牙槽骨边缘以上;③牙周组织健康无根分叉病变，完善的根管治疗2 周以上，根尖无感染。剔除标准:①未行完善的根管充填治疗或治疗后根尖周围有明显炎症的;②残留牙根组织厚度＜1.5mm，无足够抗力形的;③残留牙体断面均在牙龈以下，且行临床牙冠延长术不能获得足够固位形抗力形的;④牙周袋＞5mm，行牙周治疗后牙周改善不明显或快速进展性牙周炎患者;⑤根尖孔未发育成形的年轻恒牙。

1.2 修复方法

1.2.1 完善根管充填以后的残根残冠，拍X 线牙片显示根管内根充材料密实均匀，无明显的超充欠、充漏充，根尖根分叉无密度减低影像，临床检查患牙无牙龈红肿、松动、叩痛及明显牙周袋。

1.2.2 根管预备:参照牙片，确定根管的方向、长度、直径、弯曲程度，有牙科CT 地方还可以拍牙科CBCT 来确定。按牙体预备要求去除龋坏组织，磨除脆弱的薄壁牙尖，根据根管情况用G 型扩孔钻沿根管去除部分根管内的充填材料，依次用P 钻或根管钻制备出光滑平直的根管形态，操作中不可加压［3］，预备后根管形态要与牙根形态一致，长度为根长的1/2～2/3，直径为根粗的1/3，根尖保留长度为3～5mm 的牙胶封闭根管，根管形态光滑无倒凹。

1.2.3 口内桩核蜡型制作:根管预备后，清理根管、冲洗、消毒、吹干，涂适量石蜡油(做为分离剂)。选择牙根较长、粗壮、且根管走行较直的牙根为主固位桩核(上磨牙腭根及下颌磨牙远中根)，选择牙根稍短、根管比较直的牙根为辅助固位根管。用自凝牙托粉制取辅助根管及一部分桩核蜡型，把桩核磨削成与主根管的就位道方向一致的斜面，检查不会影响主桩的就位，在这部分桩核表面包裹一层保鲜膜，涂适量石蜡油，用自凝牙托粉制主根管桩和桩核蜡型，修整外形，检查取戴、固位无误后，送技工室包埋铸造。

1.2.4 口内戴桩、取模:桩核消毒，去除根管口暂封物，先试戴副桩核，再戴主桩核，检查就位情况，边缘是否密合，固位情况。根管消毒，玻璃离子粘固，修整桩核外形，取模，全冠修复。

1.2.5 判断成功的临床标准:患者戴牙1 年以后未出现咬合疼痛、牙根松动、根折、根尖发炎、牙周感染。

2.结果

观察1～2 年后，本组病例有2 例失败，其中1 例患者做根管治疗前已发现髓室底非常薄，但患者强烈要求做牙;另外1 例患者意外咬到硬物致牙根折裂。修复成功率为97.7%。

3.讨论

对于完善根管治疗后的牙，当余留牙体组织不能为全冠修复提供固位力、支持力时，临床常采用桩冠修复牙体缺损［4］，延长牙齿在口腔内的存留时间。因后牙的解剖特点，根管桩就位道不一致，根管较细，不合理桩冠修复导致牙根折裂的比例很高［5］。牙体缺损修复中要重视生物学原则的要求及机械力学原理的应用，否则修复容易失败，还会损伤基牙及周围组织。分裂式桩核的设计不仅有效解决了后牙多根管桩间就位道不一致问题，增大修复体与基牙的接触面积，利用根管方向不同产生的制锁作用增强了固位，提高了抗折能力，使得严重缺损的后牙得以保存，并很好的恢复了患牙的咀嚼效率。

对于多根管的磨牙，分裂桩在制备根管时沿着根管的方向去除牙本质，制备前后根管形态、根管壁厚的比例基本一致，有效提高牙根抵抗应力的能力;而传统整体桩核制备中，为了求得基本一致的就位道方向，不能完全沿着根管的走向制备，导致根管壁某些部位切削过多，引起侧穿。分裂桩制备法，可以保护牙根减少侧穿，减少术后牙根折裂的可能性，对重度牙体缺损修复后的长期存留有重要临床意义。

对于紧咬合的患者，由于分裂桩核的制备不用考虑不同方向根管就位问题，根管的预备能尽可能延长，保证有足够长度的桩在根管内;主固位桩核和辅助固位桩间因根管方向不同产生桩核内制锁作用可以提高桩核的固位力，减少了桩核冠修复后脱落的可能性［6］。采用多根固位有效增加了桩核的稳定性，分散桩核受力后产生的应力，均匀作用于牙周组织。

铸造分裂桩核冠应用于磨牙严重的牙体缺损、根管方向不一残根残冠的修复，修复后具有良好的固位性和抗力性，有利于正常解剖形态的恢复，咀嚼效率的提高，具有良好的临床效果。

1 曹树喜，杨瑛玉，孙娴静，等.二次蜡模法制作后牙桩核冠的体会［J］.中国现代医生，2007，46(11):145.

2 付钢，杜莉.桩核的种类和设计及相关力学研究［J］.国外医学口腔医学分册，2004，31(4):148-151.

3 马轩祥，赵铱民，杜传诗，等.口腔修复学［M］.北京:人民卫生出版社，2003，89-90.

4 Clavijo VG，Reis JM，Kabbach W，et al.Fracture strength of flared bovine roots restored with different intraradicular posts［J］.J Appl Oral Sci，2009，17(6):574-578.

5 刘萍，朱智敏.桩冠修复致患牙根折的影响因素［J］.国外医学口腔医学分册，2005，32(4):314-316.

6 张秋娟.后牙分裂桩制作的方法及体会［J］.实用医技杂志，2006，13(8):1335-1336.