冠心病患者主要照顾者知信行的调查与分析

林剑靖，王惠琴

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

近年来冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）患病率及病死率不断上升，严重威胁人类的健康，已成为生命的“第一杀手”［1－2］。冠心病是一种与不健康生活方式所产生的多种危险因素（高血压、高血脂、糖尿病、肥胖）相关的疾病，帮助患者掌握疾病的相关知识、采取正确的生活方式，可有效防止病情发展。照顾者是指为慢性病或急性病患者提供生活、情感和经济照顾的人，可以是配偶、子女、其他家庭成员、朋友，也可以是保姆，其所从事的是非社会的、非专业的行为，而主要照顾者则是承担了大部分照顾任务的人［3］。目前国内外大多数的研究均集中于冠心病患者本人，对其主要照顾者的研究较少涉及。而主要照顾者的督促、提醒和支持对冠心病患者坚持正确的生活方式有着重要的影响［4］。主要照顾者的行为又受到知识、态度的影响［5］。为了解冠心病患者主要照顾者对冠心病知识尤其是急救处理知识的掌握水平、提供照顾的信念和行为现状及其影响因素，为护理人员对冠心病患者主要照顾者进行针对性的健康教育提供依据，以期更好地为患者服务，提高其生活质量，本院对冠心病患者主要照顾者进行调查，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：照顾患者3个月以上的家庭成员；具有正常智力水平，能进行口头或书面交流；其照顾的患者冠脉内支架置入术后3 个月以上；愿意参与本调查，并签署知情同意书。排除标准：医务工作者；意识障碍；无法言语沟通；不愿签署知情同意书者。采用方便抽样法调查2012年11月至2013年1月在本院门诊就诊的冠心病患者的主要照顾者107人。

1.2 调查工具

1.2.1 调查问卷的形成 通过文献回顾，参考在欧美运用信效度较高的心脏预防调查问卷（MaugerI Cardiac preventiOn Questionnaire，MICRO－Q）［6］，并根据欧洲心脏学会（European Society of Cardiology，ESC）关于心血管疾病预防的指南，进行条目设置，初步确立冠心病患者主要照顾者知识、信念及行为的调查问卷。问卷条目的标准：内容能基本涵盖文献回顾中相关研究所涉及的内容；能充分体现冠心病患者主要照顾者知识掌握、给患者提供帮助的信念及行为；问卷内容符合中国国情。为了解调查问卷的内容效度，邀请相关专家对条目进行逐条讨论，删改语义不清、不易理解和不适合我国国情的条目。根据收集的意见对条目进行修改形成条目池，形成调查问卷初稿。在本院门诊以方便抽样的方法抽取了20位冠心病患者主要照顾者，用调查问卷初稿进行初步测试，48h后进行重测，调查结束对每位调查对象进行了访谈，收集他们对每个条目的意见和看法。根据访谈结果对条目进行修订。该调查问卷重测信度0.78，内容效度0.82。

1.2.2 调查问卷的表现形式 问卷包括3部分。第一部分为知情同意书，告知患者主要照顾者研究的目的、方法，预期效果及信息保密承诺等。第二部分为照顾者一般信息，内容包括性别、年龄与患者的关系、文化程度、经济状况（家庭人均月收入）、疾病知识来源等。第三部分知信行问卷，包括3个维度，均为选择题，其中知识问卷包括冠心病危险因素和生活习惯9条目，饮食、运动、服药及复诊10条目，急救知识及处理4条目，23条目中3、4、7、12、13、15、16、19、20、21、22条目为反向计分，条目选项为“正确”“不清楚”“不正确”，回答“正确”得1分，回答“错误”和“不清楚”均不得分，满分23分；信念问卷共9条目，条目选项为“完全没有必要”“几乎没有必要”“一般”“有必要”“非常有必要”，分别赋0～4分，满分36分；行为问卷共12条目，条目选项为“没有”“偶尔”“有时”“经常”“总是”，分别赋0～4分，满分48分，对于问卷中的假设“若患者吸烟”“若患者饮酒”，如冠心病患者无此不良嗜好，直接记为4分。

1.3 资料收集方式 采用现场问卷调查法，由专人实施，与门诊随访的冠心病患者主要照顾者交谈，介绍调查目的，了解符合纳入标准和排除标准的要求，签署知情同意书后，讲解填表要求，待其充分理解后填写，填好经检查无漏项当场收回。对于文盲的主要照顾者由其法定代理人签字，调查专员口头讲诉，由主要照顾者口头做出选择，调查专员复述确认无误后记录。

1.4 统计学方法 所有资料由两人输入核对，用SPSS 13.0统计软件进行资料分析，分析方法包括统计描述、非参数分析，两组间比较用Wilcoxon秩和检验，多组间采用Kruskal－Wallis检验。

2 结 果

2.1 一般资料 本次共调查107位冠心病患者主要照顾者，男49人，女58人；年龄24～80岁，平均（51.65±2.86）岁；与患者的关系：配偶63人，子女33人，儿媳或女婿11人；与患者同住72 人，不与患者同住35人；文化程度：小学及文盲35人，初中和高中53人，大专及以上19人；家庭人均月收入：＜1 500元31人，1 500～3 000元41人，＞3 000元35人。知识来源（知识来源为多选题）：65人次来源于医护人员讲解，21人次来源于医院宣传手册，5人次来源于疾病专题讲座，13 人次来源于社区宣传栏，32人次来自家人或朋友，29 人次来自电视网络，17人次来自报纸，12人次自购书籍获得，7人次来自其他途径。

2.2 冠心病患者主要照顾者知信行得分情况 知识问卷得分6～17分，中位分14.0分；其中急救知识得分0～3分，中位分1.0分。信念问卷得分10～36 分，中位分25.0 分。行为问卷得分6～41分，中位分23.0分。

2.2.1 主要照顾者知识问卷各条目回答正确情况 见表1。

表1 主要照顾者知识问卷各条目回答正确情况（n＝107）

2.2.2 主要照顾者对冠心病的信念情况 见表2。

表2 主要照顾者对冠心病的信念情况（n＝107）

2.2.3 主要照顾者帮助冠心病患者的行为情况 见表3。

表3 主要照顾者帮助患者的行为情况（n＝107）

2.3 不同特征主要照顾者知识水平间差异性 见表4。

表4 不同特征主要照顾者知识水平间差异性［中位数（四分位间距）］

3 讨 论

3.1 主要照顾者对冠心病相关知识的认知及知识来源

3.1.1 主要照顾者疾病知识认知分析 本文资料显示，主要照顾者疾病知识得分6～17分，中位数14.0分，总体水平一般。从表1看主要照顾者对危险因素及生活习惯方面知识掌握相对较好，正确率除“冠心病应当从儿童少年起就进行预防”为39.25%以外，其余均超过60%，分析原因可能为多数人认为儿童少年还年轻，无需防范，其实动脉硬化性损害始于生命早期，预防也要从儿童少年就开始。饮食问题上虽然80%以上的主要照顾者知道清淡饮食、多食蔬菜水果，但具体的如食鸡蛋、吃甜食、饮酒、饱餐问题知晓率仅为38.32%、53.27%、47.66%、56.07%，水平较差，说明主要照顾者只知道饮食的大原则，具体饮食中的注意事项、细节知之甚少，也提示健康教育中存在漏洞和不足。另外不足50%的主要照顾者认为患者需要运动及终身服药，提示应加强对主要照顾者这两方面的宣教，让其真正认识到运动及终身服药的重要性。对“患者胸痛发作次数比以前多，说明病情加重”这一点81.31%主要照顾者回答正确，而“当患者感到胸痛或不舒服时可以含服硝酸甘油”71.03%照顾者回答“不清楚”或“不正确”，说明主要照顾者虽然知道患者病情加重，有症状发作，但对于冠心病急症的处理缺乏正确认识，需要加强这方面的宣教。“如果含服硝酸甘油后胸痛没有好转，应该在家休息”条目只有28.04%主要照顾者回答正确，大多数人认为应该在家休息，等待症状自行缓解或消除，而不是去医院就诊，也是目前就医延迟［7］现象严重的原因。而在“如果含服硝酸甘油后胸痛没有好转，可以自己开车或坐车去医院”85.98%选择正确或不清楚，大多数主要照顾者认为自己开车或叫出租车方便、快捷，忽视使用120急救系统，提示需加强对冠心病主要照顾者的健康教育，强调急性心肌梗死前兆症状、急救处理、转运方式等方面的知识。

3.1.2 不同特征的主要照顾者知识水平间存在差异 由表4可见，不同性别及住院次数与照顾者的知识水平差异没有统计学意义。年龄、文化程度、家庭人均月收入及是否与患者同住，这些分类变量不同的主要照顾者知识水平差异有统计学意义（P＜0.05）。在年龄变量中，年龄＞60 岁和＜40岁主要照顾者知识水平相对较差，其原因可能为，年轻者由于身体好，健康意识淡薄，较少关注冠心病疾病知识，年龄大者记忆力下降，学习能力相对较低，获取的知识相对较少，而年龄40～60岁者，自身健康状况开始走下坡路，学习欲望增高，知识水平也较高。而文化程度制约了人们对信息的获取和领悟，文化程度高的主要照顾者能主动寻求有关冠心病的保健知识，并且接受信息的能力强。家庭收入高的主要照顾者会更多关注健康问题，通过不同途径了解健康知识，而收入低者，更多的时间寻求经济上的提高，较少关注健康问题，知识水平相对较低。对于不与患者同住的主要照顾者，可能由于担心患者，平时较多关注冠心病相关知识，以便与患者相处时能有更多的沟通，给予更多的帮助指导，以防其疾病进展。

3.1.3 主要照顾者的知识来源 疾病知识来源较丰富，多数主要照顾者选择为多个来源，获取知识途径较多，说明目前大众媒体的宣传力度和覆盖面较大，对于充分调动公众对冠心病预防控制的意识具有积极的作用，但选择最多的是来自医护人员的讲解，这和李霞等［8］对冠心病患者本人的研究类似，说明大家还是比较相信医护人员，希望医护人员可以给予更多的指导。

3.2 主要照顾者对冠心病的信念分析 认知心理学认为，信念是个体对某一事件的看法、解释及评价，信念促成行为的形成，而某一信念形成的前提是需要促进该信念形成的相关知识。本次调查显示，主要照顾者对冠心病的信念为10～36分，中位分25.0分，说明总体不够积极，可能由于疾病知识掌握的欠缺。由表2可见，主要照顾者对戒烟、限制饮食、与患者交流、定期复查、患者及自己学习冠心病知识方面认为非常有必要／有必要的百分率超过80%，总体较积极，说明主要照顾者对这几方面有较高的认识。但对患者需终身用药、坚持运动及自身学习急救知识技术这些方面存在盲点和误区。在用药问题上，近50%的主要照顾者认为没有必要终身用药，说明缺乏用药治疗的完整认识，普遍认为“是药三分毒”，强化药物对人体的不利影响，导致终身用药上态度不积极，提示应强调冠心病患者坚持用药的重要性，药物治疗益处的信念强于害处，使主要照顾者真正起到督促患者坚持服药的作用。冠脉支架术后，有患者及照顾者过分担忧，担心出现脱落现象而不敢出去运动，本调查中仅有55.14%主要照顾者认为患者非常有必要／有必要坚持运动，医护人员要告知患者及主要照顾者，介入支架一般采用的是不锈钢合金材料，具有很强的支撑力，不会塌陷，不会移位，积极进行适度规律的锻炼，不仅能增强机体抵抗能力，对血脂水平的调节效果显著［9－10］，而且能提高心功能，同时改善冠脉循环，有益于保持冠脉的通畅［9］，因此，要使主要照顾者形成运动有益的信念。调查还显示主要照顾者认为有必要学习急救知识及技术的仅有29.91%，与刘琼文等［11］调查研究对象中愿意参加培训和不愿意参加培训分别为61.60%和38.40%基本一致。因此对主要照顾者开展心肺复苏知识与技术的普及教育，强调第一目击者立即行心肺复苏术对冠心病患者突发心搏骤停抢救的重要意义。

3.3 主要照顾者对冠心病患者的行为分析 知信行理论认为，知识转化为行为，是一个漫长而复杂的过程，有很多因素可能影响知识到行为的顺利转化［12］。本次调查结果显示，主要照顾者对患者的督促行为6～41分，中位分23.0分，总体水平不高，可能一方面受到知识水平的制约，另一方面受到知识能否真正转化为行为水平的制约。由表3可见，主要照顾者对冠心病患者戒烟、合理饮食、按时服用药物及定期陪同患者复查等方面的督促提醒行为达到60%～70%，说明这几方面已经深入主要照顾者的观念中，已将知识转换成了对患者的督促行为，但总体水平还有待提高。本调查中主要照顾者有帮助患者控制体重、帮助患者运动、采取方法缓解患者压力、提醒患者随身携带识别卡和硝酸甘油及从各种途径了解冠心病健康保健知识方面总体较差，提示主要照顾者可能缺乏相关知识，如主要照顾者不清楚运动带给患者的好处，不清楚哪些方法能缓解患者压力，不知道硝酸甘油在心绞痛发作时的作用，导致无法给予患者帮助，因此需要提高主要照顾者这些方面的知识和对这些方面的积极态度，并将其转化成对患者的提醒督促行为。调查还显示经常／总是学习急救技术的主要照顾者为0，说明主要照顾者没有意识到急救知识及技术可能带给患者不可估量的意义，导致没有学习主动性。因此，需要通过系统、动态、连续的健康教育，消除或减弱不利因素，在健康教育的同时重视效果评价，不仅评价知识的掌握情况，更要注重是否帮助患者建立健康的生活方式，使主要照顾者真正做到知、信、行的统一。

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