大隐静脉及其属支的解剖观测与临床探讨

石 勇

（锦州市卫生学校，辽宁 锦州 121000）

大隐静脉曲张是一种比较常见的下肢周围血管疾病，我国此疾病患者一般就诊较晚，CEAP（临床-病因-解剖-病理生理）分期[1]基本达到C3～C6。因此，许多微创手术如激光、电凝、射频、冷冻等无法达到临床治愈目的，必须结合大隐静脉高位结扎术，这一经典传统术式在临床治疗中具有重要地位。目前，大隐静脉及其属支在人体所有浅静脉中的临床测量、检查和治疗频率最高。因此，掌握大隐静脉及其属支的解剖知识可以为大隐静脉曲张治疗、血管移植及改善患者未来的生活质量等提供全面、系统的基础知识及治疗依据。

1 材料与方法

1.1 标本来源

锦州市卫生学校解剖教研室近5年在教学过程中所提供的成人捐献尸体51具（所选标本均无肉眼所见大隐静脉曲张），其中男尸34具，女尸17具，左右下肢共102例标本。

1.2 实验器具

游标卡尺（上海量具刃具厂，误差0.02mm）、钢尺、手术刀等。

1.3 测量方法及内容

对所选102例下肢标本按局部解剖层次，依次在卵圆窝处皮肤做9～10cm切口，钝性分离皮下各组织、浅筋膜，清除脂肪、淋巴结，完全显露大隐静脉及其属支，观察属支汇入情况，测量大隐静脉各属支汇入处外径、汇入处到隐股点、左右髂前上棘连线的间距，大隐静脉特别点外径，测量静脉外径以清除静脉内部血凝块压扁静脉状态为准。本文所测大隐静脉外径取内踝前下缘尖平面、股骨内外侧髁上缘、隐股点3处为标志点。

1.4 统计学处理

间距用钢尺测量，汇入处外径与特别点外径用游标卡尺测量，结果用（±s）来表示，精确到小数点后两位。

2 结果

2.1 大隐静脉各属支汇入类型

大隐静脉各属支的命名依据教材来定[2]。大隐静脉各属支汇入类型报道不一。笔者依据陈学洪、曾志诚等[3-4]报道的分型，将各属支汇入归纳为五大类型，12种亚型，具体结果见表1，亚型依据百分比自高到低排序。

表1 大隐静脉各属支汇入类型

2.2 大隐静脉及各属支外径

大隐静脉各属支汇入处外径见表2，大隐静脉主干特别点外径见表3。

2.3 大隐静脉各属支汇入处定位测量结果

各属支汇入处到隐股点、左右髂前上棘连线的间距见表4。

表2 大隐静脉各属支汇入处外径（±s，cm）

表2 大隐静脉各属支汇入处外径（±s，cm）

属支名称旋髂浅静脉阴部外静脉腹壁浅静脉股内侧浅静脉股外侧浅静脉平均外径0.35±0.10 0.29±0.09 0.33±0.10 0.40±0.11 0.44±0.12最大外径（cm）0.46 0.40 0.48 0.52 0.59最小外径（cm）0.21 0.19 0.22 0.24 0.30

表3 大隐静脉主干特别点外径（±s，cm）

表3 大隐静脉主干特别点外径（±s，cm）

部位内踝前下缘尖平面股骨内外侧髁上缘隐股点平均外径0.77±0.15 1.01±0.18 1.33±0.21最大外径（cm） 最小外径（cm）1.21 1.33 1.78 0.35 0.56 0.74

表4 各属支汇入处到隐股点、左右髂前上棘连线的间距（±s，cm）

表4 各属支汇入处到隐股点、左右髂前上棘连线的间距（±s，cm）

属支名称旋髂浅静脉阴部外静脉腹壁浅静脉股内侧浅静脉股外侧浅静脉到隐股点间距 到左右髂前上棘连线间距0.72±0.15 0.90±0.17 0.69±0.15 4.76±0.38 2.55±0.28 8.98±0.54 9.64±0.57 8.94±0.54 12.94±0.65 12.81±0.65

3 讨论

3.1 大隐静脉各属支汇入情况

3.1.1 属支数目 由表1可见，大隐静脉属支分型复杂多变，医师不容易掌握。Ⅰ五支型仅占23.5%（24例），手术时如需全部结扎不需要刻意寻找近1/4存在几率的Ⅰ五支型。Ⅱ四支型最多，占41.2%（42例），其次为Ⅲ三支型、Ⅳ三支型占31.3%（32例），以上3个类型有近3/4的存在几率，全部结扎只需结扎Ⅱ四支型或Ⅲ三支型、Ⅳ三支型即可。若曲张属支明显变粗，需准确鉴别浅筋膜与阔筋膜局解层次[5]。

3.1.2 属支曲张几率 依据解剖体位，人体直立时，属支注入大隐静脉的血流方向：腹壁浅静脉与旋髂浅静脉自上向下，阴部外静脉基本保持水平，股内侧浅静脉与股外侧浅静脉自下向上[6]。按血流动力学，受重力作用，股内侧浅静脉与股外侧浅静脉承受的静脉血压较高，进而增加了静脉壁弹性与静脉瓣关闭的负荷。因此，这两条属支会首先发生静脉壁弹性变差，静脉瓣关闭不全的情况，且几率很高。同理，腹壁浅静脉、旋髂浅静脉与阴部外静脉曲张几率极低。故笔者认为，大隐静脉全部结扎Ⅱ四支型或Ⅲ三支型、Ⅳ三支型中（3.1.1所述），必须包括股内侧浅静脉与股外侧浅静脉，当腹壁浅静脉、旋髂浅静脉与阴部外静脉无曲张时，可选择性地予以保留，可在三者汇入前结扎大隐静脉主干，其优点为不影响此二属支血供分区回流，不在隐股点结扎避免损伤股静脉。

3.1.3 股内侧浅静脉与股外侧浅静脉汇入形式 由表1可知，股内侧浅静脉与阴部外静脉和/或腹壁浅静脉形成单干后汇入大隐静脉占12.7%（13例），以阴部外静脉（占9.8%，10例）为主；其余类型（除V其他型）汇入大隐静脉占83.3%（85例）。股外侧浅静脉与旋髂浅静脉和/或腹壁浅静脉形成单干后汇入大隐静脉占29.4%（30例），以旋髂浅静脉（占26.5%，27例）为主；其余类型（除V其他型）汇入大隐静脉占66.7%（68例）。故医师结扎股内侧浅静脉与股外侧浅静脉时，需注意二者约70%～80%以其余类型（除V其他型）汇入为主。

3.1.4 大隐静脉走行变异 表1显示，本研究中Ⅴ其他型中大隐静脉走行变异1例。本文采用102例大隐静脉中1例（男性，约60岁，身高162cm），右侧大隐静脉起点、小腿走行正常，在大腿下1/3处分成两支，位置为内侧、外侧，外径相当，上行平行，内侧有腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉汇入；外侧有旋髂浅静脉、股外侧浅静脉汇入，直径分别为0.48cm、0.50cm，穿卵圆孔二者相距0.26cm分别汇入股静脉。大隐静脉主干变异少见，此情况已有报道[4，7]，占比不高，容易忽视，术中难以辨认，在进行临床相关操作时，医师应予以注意。

3.2 大隐静脉各属支汇入处外径及大隐静脉主干特别点外径

由表2可见，旋髂浅静脉、阴部外静脉、腹壁浅静脉管径较窄，而股内侧浅静脉、股外侧浅静脉管径较宽。这与前三者负责收集的回流血液皮肤面积小，后二者收集回流血液皮肤面积大呈正相关（P＜0.05）[8]。当肢体血管损伤需要血管移植时，需选择大隐静脉及其属支，因其具有以下特性：（1）位置表浅；（2）长度理想；（3）管径介于 0.30cm与 1.30cm之间；（4）通畅率高；（5）相容性好。依据表2～3笔者认为，口径0.40～0.45cm及较短的自体静脉移植，应选取股内侧浅静脉、股外侧浅静脉为宜，避免损伤大隐静脉主干、引起较多并发症；口径0.45～1.30cm及较长的自体静脉移植方可选取大隐静脉主干[9]。

3.3 各属支汇入大隐静脉处到隐股点、左右髂前上棘连线的间距

由表4可见，在各属支中，股内侧浅静脉、股外侧浅静脉汇入大隐静脉处距隐股点、左右髂前上棘连线的间距最远，位置居于隐股点最内下方与最外下方。大隐静脉高位结扎术切口在隐股点下方5.0cm处，适宜长度为5.5～6.0cm，股部脂肪厚者，应适当加长。行股内侧浅静脉与股外侧浅静脉结扎时，笔者认为应以隐股点、左右髂前上棘连线的解剖结构位置关系来确定此二属支汇入处的体表投影：距左右髂前上棘连线下方12.88cm做一平行线，以隐股点为中心，画以4.76cm为半径的圆弧，在与上述平行线内侧交汇点首先寻找距离最远的股内侧浅静脉；同理，以隐股点为中心，画以2.55cm为半径的圆弧，在与上述平行线外侧交汇点寻找股外侧浅静脉。如3.1.2所述，此二属支必须结扎，避免将其他属支误认为此二属支。

[1]Allecrac，Antignanl P L，Bercan J J，et al． The“c”of CEAP：suggested definitions and refinements：an International Union of Phlebology conference of experts[J]．J Vasc Surg，2003，37（1）：129-131．

[2]王根本，洛树东，崔慧先.医用局部解剖学[M].北京：人民卫生出版社，1996.

[3]陈学洪，刘仰斌，盛瑶环.大隐静脉属支的解剖学观测及临床意义[J].赣南医学院学报，2005，25（3）：292-294.

[4]曾志诚，徐玲，黄群武，等.大隐静脉的应用解剖学[J].局解手术学杂志，1993，2（1）：2-5.

[5]陈志宏，齐聪儒，王福，等.大隐静脉高位结扎术的解剖学基础[J].承德医学院学报，2002，19（4）：267-269.

[6]吴开柱，刘振兴，韩诚，等.保留大隐静脉上段及三大属支的次高位结扎和剥脱术治疗大隐静脉曲张65例分析[J].邯郸医学院学报，2002，15（4）：536-537.

[7]陈拥彬，胡圣望，黄朝雁.右侧大隐静脉异常1例[J].咸宁学院学报，2006，20（4）：304.

[8]景玉萍.大隐静脉及其属支的应用解剖观察[J].湖北职业技术学院学报，2012，15（2）：107-109.

[9]陈晔明.术中选用下肢静脉通道的再思考[J].护理学报，2008，15（12）：62.