甲型H1N1流感肺部影像表现与临床症状的关系探讨

马耀山

（甘肃省中医院白银分院，甘肃 白银 730900）

甲型H1N1流感是2009年世界范围内流行的一种传染性很强的疾病，于2009年4月30日被世界卫生组织命名为甲型H1N1流感。目前认为它由一种新的甲型H1N1流感病毒株引起，具有很强的传染性，发病急，症状可轻可重，是一种严重威胁人类健康和生命的传染性疾病。早期诊断、隔离、治疗可有效防止其广泛传播，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。对于重症患者采取中西医结合的治疗方法已经取得了良好的效果。自2009年9月以来，我院传染病区收治了56例经咽拭子确诊的甲型H1N1流感患者，经治疗均痊愈出院。对患者床旁X线计算机摄影（CR）及CT检查的影像学资料进行了回顾性分析，探讨甲型H1N1流感肺部影像学表现与临床症状的关系，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集在我院传染病区住院的56例患者资料，全部病例均采用逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）法行咽拭子检查，确诊为甲型H1N1流感，符合国家卫生部制订的“甲型H1N1流感临床诊断标准”[1]；其中男34例（占60.7%），女22例（占39.3%）；年龄11个月～60岁，中位年龄12岁；学生43例（占76.8%），其他13例（占23.2%）。56例甲型H1N1流感患者均行床旁CR检查，其中5例行胸部CT扫描检查。

1.2 检查设备和方法

1.2.1 检查设备 GETMX+高频诊断X线机，X线计算机摄影（CR）设备型号：KODAR-8150，常规进行床旁仰卧位胸部摄影。CT机为西门子SOMATOMspirit双层螺旋CT机。

1.2.2 检查方法 焦片距95cm，60～68kV，4～6MAS。吸气后憋气曝光。完成摄影后对IP板进行消毒处理后行CR扫描。CT扫描参数：电压120kV，管电流110MAS，层厚8.0mm，层距8.0mm，矩阵512×512，纵隔窗宽400HU，窗位40HU，肺窗宽-1200 HU，窗位-600HU。

1.2.3 影像分析 56例患者胸部CR及CT影像资料由两位主治医师进行分析，意见一致时可以做出诊断，意见不一致时由另一位副主任医师做出诊断。

1.3 临床资料

根据卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案》[1]将56例确诊患者分为轻症组（49例）、重症组（5例）及危重症组（2例）。56例患者从发病到首诊时间为2～7天，平均3天，住院后24小时内进行咽拭子检查，1～24小时内进行床旁CR检查，其中5例住院后2～4天行CT扫描检查。56例患者住院时间4～26天，中位住院时间8天。56例患者中2例有基础病变，均为Ⅲ型肺结核；36例有明确的甲型H1N1流感确诊患者密切接触史；1例有甲型H1N1流感疑似患者接触史。临床症状以发热为主的43例（体温37.3℃～40.2℃），全身酸痛的3例，咳嗽的44例，呼吸困难的4例，缺氧发绀的3例。实验室检查：末梢血WBC计数降低的23例，心肌酶升高的14例。心电图检查：1例窦性心动过缓。

2 结果

2.1 CR表现

双肺未见明显异常37例；肺纹理增重13例，其中1例双肺门影变浓、增大（见图1～2）；支气管肺炎样表现5例（其中1例见图3）；右下肺实变伴右侧少量胸腔积液，左下肺模糊片状影1例（见图4～6）。

2.2 CT表现

双肺未见明显异常1例；双肺磨玻璃样状影并单侧胸腔积液1例（见图7）；右肺门区云絮状影，跨水平裂分布，伴有叶间胸膜肥厚1例（见图8）；双肺野散在分布多叶多段云絮状影2例（其中1例见图9）。右肺下叶背段见一小薄壁空洞，为原始结核病灶（见图10）。

2.3 影像表现与临床转归（见表1）

表1 影像表现与临床转归（例）

56例患者中37例肺部CR未见明显异常，其中36例为轻症，以发热、咳嗽、流涕、乏力为主要临床表现，经对症治疗结合中药制剂治疗，住院4～12天（平均7.7天）后痊愈出院；1例为危重症患者，以呼吸衰竭、发绀为主，呼吸机纠正呼吸衰竭后，中西医结合治疗26天出院。肺纹理增重13例，均为轻症病例，其中1例伴左上肺陈旧性结核。双下肺小片状影2例为重症，以发热、咳嗽伴咽痛、鼻塞为主，住院6～9天，均痊愈出院。单侧肺云絮状影1例，以发热、咳嗽为主。双肺多叶多段云絮状影2例，其中1例并单侧胸腔积液，1例伴右下肺结核，临床症状以发热、咽痛及咳嗽为主，均为重症病例，经中西医结合治疗，住院9～13天（平均9.4天），均痊愈出院。双肺磨玻璃样影1例，并单侧胸腔积液，临床症状以发热、咳嗽、血痰、呼吸衰竭为主，行呼吸机及对症支持治疗后20天痊愈出院。56例患者经治疗，临床症状均消失，复查甲型H1N1流感病毒核酸检测均为阴性，均临床痊愈出院。

3 讨论

人感染甲型H1N1流感早期症状与普通感冒症状相似，包括发热、咳嗽、咽痛、全身酸痛、头痛、畏寒和乏力等，体征主要有淋巴结肿大、咽部充血和扁桃体肿大。部分患者病情可迅速发展，突然出现高热，体温超过39℃，并发重症肺炎、胸腔积液、呼吸衰竭等，肺部体征常不明显，部分患者可闻及湿啰音或有肺部实变体征等。实验室检查常有白细胞计数降低、心肌酶升高。对甲型H1N1流感患者进行影像检查，可以早期发现肺内病变，X线床旁摄影是甲型H1N1流感患者最简便、有效评价肺部病变的手段，CT易于显示较小的低密度病灶，也可显示合并病变，如少量胸腔积液，肺门、纵隔淋巴结肿大等[2]。掌握此类患者肺部影像学特点及变化规律，了解不同病情患者的影像学表现，对于临床的诊断和治疗具有重要的指导意义。本病影像学表现主要与其他病毒性肺炎、支原体肺炎、过敏性肺炎和SARS等病的影像学表现相鉴别。鉴别要点在于患者咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性并结合流行病学史。

3.1 甲型H1.1 流感患者CR/CT特点

（1）临床表现轻的确诊病例，肺部多无明显异常，或仅有双肺纹理增重的表现；（2）单侧或双侧肺门影增大，患者症状较重；（3）重症病例多表现为单侧肺或双肺多发片状阴影，可融合成大片实变影，也可并发单侧或双侧少量胸腔积液；（4）双肺弥漫性磨玻璃样影，并双侧胸腔积液，病变发展迅速，常致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

3.2 影像表现与临床症状的关系

临床表现较轻的确诊病例，以发热、咳嗽、乏力、胸痛为主要症状，肺部影像学表现无明显异常，或仅有双肺纹理增重的表现，临床预后良好，经中西医结合治疗后两周内痊愈出院；临床表现重的重症病例，以持续高热3天以上、咳嗽、胸痛、呼吸困难为主要症状，影像学表现多为单侧或双侧肺多叶多段云絮状影，可并发单侧或双侧少量胸腔积液。随着病情的发展，肺部阴影进一步扩大，当临床症状得到控制时，肺部阴影的吸收明显晚于临床症状的改善。本组5例重症患者肺部阴影的吸收晚于临床症状改善约1周，其中1例临床治愈后右下肺实变影未完全吸收，40天后随访仍未完全吸收。有文献报道一组163例轻症甲型H1N1流感患者中的66例HRCT（高分辨率CT）有异常的肺部阴影，影像学表现较轻，且与临床症状相关性不明显，而本组重症病例肺部影像学表现与临床症状密切相关，当病灶范围扩大时，临床症状加重，但临床症状明显改善1周后，肺部阴影表现才显示好转，明显晚于临床。

3.3 CR/CT检查注意事项

进行床旁X线胸片检查时，操作人员必须做好个人防护和消毒措施，轻症患者采取立位摄片，重症患者取仰卧位，摆放位置正确，曝光前对患者进行呼吸控制训练，特别是对年龄较小的患者，可嘱咐陪护人员协助其进行憋气。完成摄影对IP板进行消毒处理后再进行CR扫描。如果条件允许，对重症患者可行胸部CT检查，能检出X线胸片不能显示的病灶，可协助临床诊治甲型H1N1流感。

3.4 本研究亟待解决的问题

本组1例患者胸闷、发热伴咳嗽，呼吸困难，口唇及颜面发绀，经专家组会诊后确诊为I型呼吸衰竭，临床确诊为危重症，应用呼吸机辅助呼吸后好转，但胸部CR及CT检查肺部均未见明显异常，待病情平稳后复查胸部CR仍未见明显异常。此患者的病变原因有待进一步深入研究。

图1 6岁男童A入院第1天双肺CR片

图2 6岁男童A入院第4天双肺CR片

图3 2岁男童B入院第1天双肺CR片

图4 44岁男性患者C入院第1天双肺CR片

图5 44岁男性患者C入院第8天双肺CR片

图6 44岁男性患者C出院第6天双肺CR片

图7 44岁男性患者C胸部CT

图8 60岁女性患者D入院第2天胸部CT

图9 40岁男性患者E入院第4天胸部CT（多叶多段云絮状影）

图10 40岁男性患者E入院第4天胸部CT（右肺下叶薄壁空洞）

[1]中华人民共和国卫生部.甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第3版）[R].2009.

[2]马大庆.认真总结甲型H1N1流感肺炎的影像学诊断经验[J].中华放射学杂志，2010（44）：117-118.