持续管饲糖尿病患者的赖脯胰岛素治疗

李 镇，刘莉莎，闫春霞，张 迪，王亚彬

（廊坊市人民医院 特需病房，河北廊坊 065000）

在医疗实践中， 肠内营养的给予方法有分次灌注和连续滴注两种方式。 不能耐受分次灌注或经空肠和十二指肠置管营养者必须采用连续滴注的方法，其特点是进餐持续时间长且缓慢。 “连续滴注方法给予肠内营养的糖尿病患者” （简称：持续管饲糖尿病患者）是特殊的糖尿病群体，有血糖控制困难、血糖波动大、低血糖发生率高等特点。我们对141 例持续管饲2 型糖尿病住院患者的胰岛素给药方式进行前瞻性研究， 探讨匀速法和脉冲法的差异，现报告如下。

1 临床与方法

1.1 研究对象

为2013 年8 月～2015 年3 月在我院住院的持续管饲2 型糖尿病患者141 例。 采用系统随机化法分为2 组。 匀速法组（A 组）70 例、脉冲法组（B 组）71 例。入选标准：（1）符合1999 年WHO 糖尿病诊断标准，均为需用胰岛素治疗。 （2）患者不能正常进食，采用连续滴注的方法给予肠内营养。（3）患者及家属知情同意。

排除标准：（1）合并糖尿病急性并发症，如严重感染、糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等；（2）严重心肝肾功能障碍。采用2005 年ADA 低血糖标准：血糖≤3.9mmol/L，伴有心慌、出冷汗和严重饥饿感等症状。 严重低血糖事件： 血糖≤2.8mmol/L 或低血糖昏迷。

1.2 方法

超短效胰岛素类似物（赖脯胰岛素， 批准文号：国药准字J20100005，法国Lilly 产）为降糖药物，其作用起效快，不易蓄积，出现低血糖几率少，更近似于人体分泌的胰岛素。 初始剂量按0.5～0.6U/（Kg·d）， 全天用量的40%～50%以基础量输入，剩余量在持续管饲过程中以追加值输入。

胰岛素泵（美国MiniMed712 型胰岛素泵）皮下注射为给药途径， 模拟体内胰岛素基础分泌和进餐相关的胰岛素分泌。 能全力（肠内营养混悬液，1.5kcal/ml，批准文号：国药准字H20010284，纽迪希亚制药无锡有限公司产）为肠内营养剂，每天早晨7：00 开始以100～125ml/h，1000～1250ml/d，10～12h/d 持续管饲。

匀速法：第1 步设定V1；第2 步设定V。 V=V1+D/T（V1：基础胰岛素胰岛素泵给药速度。 V：进餐期间胰岛素泵给药速度。 D：进餐期间预计补充胰岛素剂量。 T：进餐预计时间）。

脉冲法：第1 步设定V1；第2 步设定D1D2D3…Dn（V1：基础胰岛素胰岛素泵给药速度。 Dn：进餐期间分次补充胰岛素剂量。测餐前空腹血糖后，设定第1 次补充胰岛素剂量， 以后每隔2～3h 测血糖，设定1 次补充胰岛素剂量。估算1 单位赖脯胰岛素能降低血糖2.0mmol/L）。

2 组患者均于早晨7：00 开始持续管饲肠内营养， 应用罗氏血糖仪监测5 个时点血糖（7：00为空腹血糖，9：30、12：00、14：30、17：00 为餐时血糖）。 本研究以空腹血糖＜8mmol/L， 餐时血糖＜11mmol/L 做为观察终点。 比较两者血糖达标时间、胰岛素用量、血糖控制情况及低血糖发生率，并对2 种方法的临床特点进行评价。

1.3 统计学方法

应用SPSS13.0 软件进行统计分析。计量资料组间比较采用t检验。

2 结果

2 组年龄、性别、腰围（WC）、病程、空腹C 肽（FC-P）、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）水平差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.1 2 组胰岛素泵补充赖脯胰岛素情况（表2）

2 组达标时间差异无统计学意义 （P＞0.05），但与A 组比较，B 组达标所用胰岛素日总量减少，其中2 组基础量差异无统计学意义，而进餐相关胰岛素补充量，B 组少于A 组（P＜0.05）。

2.2 2 组血糖控制情况的比较（表3）

治疗后2 组血糖水平均较治疗前下降。 2 组间5 个时点血糖水平差异均无统计学意义， 但A组日间血糖水平标准差（SDBG）较B 组减少（P＜0.05），提示A 组血糖波动较小。

表1 2 组治疗前一般情况的比较（±s）

表1 2 组治疗前一般情况的比较（±s）

组别 n（男/女） 年龄（岁） WC（cm） 病程（年） FC-P（ng/ml） HbA1c（%） FBG（mmol/L）A 组 70（36/34） 62±9 91.7±8.8 10.8±7.4 2.47±0.75 9.26±1.93 12.56±4.08 B 组 71（36/35） 61±10 92.7±8.6 10.1±6.7 2.35±0.62 9.37±2.20 13.24±4.36

表2 2 组达标时间及胰岛素用量的比较（±s）

表2 2 组达标时间及胰岛素用量的比较（±s）

注：与A 组比较，*P＜0.05。

组别血糖达标时胰岛素用量达标时间（d）日总量（U/d）基础量（U/d）进餐相关量（U/d）A 组 4.7±2.1 41.8±9.75 18.2±5.11 23.6±6.08 B 组 5.0±1.9 38.1±9.19* 17.8±6.41 20.3±6.55*

表3 治疗后2 组5 个时点血糖水平及血糖波动的比较（±s，mmol/L）

表3 治疗后2 组5 个时点血糖水平及血糖波动的比较（±s，mmol/L）

注：与A 组比较，*P＜0.05。

组别5 个时点血糖7：00 9：30 11：00 14：30 17：00 SDBG A 组 6.50±1.51 10.16±2.49 9.55±2.86 8.11±2.64 6.90±1.7 2.23±0.82 B 组 6.51±1.15 10.06±3.01 10.02±3.14 8.33±2.51 6.52±1.4 2.72±1.08*

2.3 2 组低血糖情况的比较

治疗中，A 组低血糖发生5 例 （7.14%），B 组6 例（8.45%）。 组间差异无统计学意义（P＞0.05），2组均未出现严重低血糖。

3 讨论

临床实践中持续管饲糖尿病患者进餐持续时间长且缓慢，其血糖控制达标率低，低血糖发生率高。 超短效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）降糖作用起效快[1]，不易蓄积，出现低血糖几率少[2]，更近似于人体分泌的胰岛素。 胰岛素泵模拟体内胰岛素基础分泌和进餐相关的胰岛素分泌。 研究发现[3]，胰岛素泵治疗的血糖达标时间缩短， 低血糖发生率降低，胰岛素用量减少。

本研究发现，2 组血糖达标时间、低血糖发生例数差异无统计学意义，考虑2 组均为住院患者，均接受胰岛素泵强化治疗， 血糖监测及胰岛素剂量调整较积极，故在5d 左右2 组均可达到良好血糖控制， 而单纯进餐相关的胰岛素补充方式的不同对达标时间及低血糖发生例数的影响不如上述因素明显。 B 组较A 组所用胰岛素总量减少。 研究[4]发现，人胰岛素分泌为脉冲式分泌，脉冲式的分泌模式对胰岛素发挥正常的降糖作用意义重大，总量相等的胰岛素当以脉冲方式分泌时，其降糖效率较持续恒速分泌提高30%。 研究发现[5]，糖尿病的预后及慢性并发症的发生和发展不仅与整体血糖控制水平密切相关， 也与血糖波动密切相关。在达到相同整体血糖控制水平的前提下，A 组较B 组日间血糖水平标准差减少，即A 组血糖波动小于B 组。

2 组均有<10%的患者发生轻度低血糖，其原因为管饲通道不通畅及存在胃潴留。 在临床工作中，应注意观察患者管饲通道是否通畅，是否存在胃潴留，需及时通畅管饲通道或减少胰岛素用量，避免低血糖发生。

综上所述，2 种方法都能较好控制血糖，但各自又有不同优势， 在临床工作中应根据患者的具体情况，选择合适治疗方案。

[1] Heinemannn L，Heise T，Wahl LC，et al.Prandial glycemia after a carbohydrate-rich meal in type 1 diabetic patients：using the rapid acting insulin analogue[Lys（B28） Pro（B29）]human insulin[J].Diabet Med，1996，13（7）：625-629.

[2] Anderson JH，Brunelle RL，keohane P，et al.Mealtime treatment with insulin analog improves postprandial hyperglycemia and hypoglycemia in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus[J].Arch Inter Med，1997，157（11）：1249-1255.

[3] 王辉玲.三种强化治疗方案对2 型糖尿病的疗效对比分析[J].临床医学，2009，29（7）：50-51.

[4] 于永浩，吴海娅，贾平伟.胰岛素脉冲样分泌的机制及临床意义[J].中华内分泌代谢杂志，2005，21（3）：285-287.

[5] 王先令，陆菊明.血糖波动对糖尿病预后及其慢性并发症发生发展的影响[J].国外医学内分泌分册，2005，25（3）：169-173.