鉴别良恶性胃肠道间质瘤的超声指标

刘会斌

（兴安盟人民医院 超声科，内蒙古乌兰浩特 137400）

胃肠道间质肿瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）作为消化道常见的间叶细胞的肿瘤，由于发生部位多在空腔脏器肌层， 也被命名为上皮平滑肌肉瘤或平滑肌瘤。 随着电镜、免疫组化、分子生物学技术的应用和发展，近年来研究发现，它是因为酪氨酸激酶特异的受体c-kit、血小板转化的生长因子PDGFRA 突变引起[1]，由此在病理和临床诊断中GIST 被公认为独立的疾病。 现研究我院GIST 患者的超声特征， 来筛选出鉴别GIST 良恶性有意义的指标。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取我院2009 年9 月～2014 年12 月经手术病理证实的71 例GIST 肿块。 患者的年龄26～71岁，平均48.1±11.6 岁。 主要临床症状：咯血、腹胀、腹部不适、黑便并贫血、腹部包块等共68 例，常规超声在健康体检时发现3 例。

表1 GIST 良恶性的灰阶特征比较

1.2 仪器与方法

应用飞利浦iE33 型彩色超声诊断仪，配备凸阵探头，探头频率是3.5～5.0MHz。 嘱患者禁食超过8h，平卧位或侧卧位，必要时饮水后扫查，充分暴露腹部，观察并备记录图像内容包括：肿瘤的形态、位置、大小、肿瘤内部的回声、与周围脏器关系、肿瘤内的血流分布情况、远处转移等。71 例患者的肿瘤标本均行病理学及免疫组化学检测，参照2009 年制定的中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识的标准，为肿瘤病理危险性分级的划分依据[2]。

1.3 统计学方法

应用SPSS17.0 统计软件进行统计学分析。计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2和Fisher 检验，应用Logistic 回归法建立回归模型。

2 结果

2.1 病理结果

本组71 例GIST 中良性32 例、 恶性39 例，均为单发。 肿瘤发生部位：食管下段6 例、胃部25例、十二指肠25 例、空回肠10 例、结肠3 例、腹腔2 例。 恶性肿瘤危险性分级：高度危险15 例、中度危险15 例、低度危险9 例。

2.2 良、恶性GIST 灰阶与彩色多普勒超声特征

超声测量的本组资料瘤体直径3.6～35.7cm。肿瘤的形态： 其中32 例肿瘤超声表现是类圆形、边界清晰、形态规则，手术病理证实是良性。39 例手术病理证实为恶性的肿瘤， 均超声表现为边缘不清、呈分叶状，还有18 例肿瘤和周围的软组织分界不清。 肿瘤大小与病理危险度分级有相关性（χ2=24.05，P＜0.05）：肿瘤＜5cm 的患者，占GIST 病理分级为极低～中度的危险度患者的80%（8/10）；肿瘤＞5cm 的患者， 占GIST 病理高度危险度患者的83.87%（31/37）。 肿瘤恶性病变的体积大小和良性病变的体积有显著性差异。 病理危险度分级与肿瘤的边界清楚与否无显著性差异 （P＞0.05），形态规则与否有显著性差异（P＜0.05）。 肿瘤内部回声：肿瘤危险分级与肿瘤内部回声均匀与否相关（χ2=12.068，P＜0.05）。 36 例病灶超声表现是均匀的低回声，良性肿瘤32 例，恶性肿瘤证实4 例。35 例恶性肿瘤超声表现是囊实的混合回声，都证实为恶性， 肿瘤内部的回声不均匀且以低回声为主，内部有不规则、大小不等、分布无规律的液性，1 例的病变是囊性为主的厚壁囊肿， 并且囊壁有结节。4 例病例中有强回声，即钙化。5 例超声图像提示瘤体内有气体回声。

GIST 的良、恶性灰阶特征和彩色多普勒超声特征比较见表1。 经过统计分析，具有鉴别意义的指标为：肿块体积大（≥5cm）、内部液性无回声、形态不规则、腹腔淋巴结肿大（P＜0.05）。 边界不清、血流分布、血流阻力指数、钙化没有显著性影响（P＞0.05），见表2。

表2 GIST 良恶性的血流动力学比较

表3 Logistic 多因素逐步回归分析结果

2.3 Logistic 回归模型的建立

据Logistic 回归模型分析结果 （表3），GIST的恶性可能性=1/（1+e-z）， 其中z=-4.248+2.267×肿块体积+3.637×内部液性无回声+3.256×形态不规则+3.071×腹腔肿大淋巴结。当GIST 体积大（≥5cm）、肿块内部见不规则液性无回声、形态不规则、伴腹腔淋巴结肿大时，恶性危险可能性是0.88（恶性可能性＜0.5，提示恶性可能性小；如＞0.5，提示恶性可能性大）。

3 讨论

超声检查可以诊断GIST。 GIST 良恶性肿瘤的灰阶和彩色多普勒超声特征互相重叠并且有着相关性。 本研究通过多因素Logistic 回归分析方法，筛选出4 个危险因素：体积大（≥5cm）、肿块内部见不规则液性无回声、形态不规则、伴腹腔淋巴结肿大。 具备这些指标时，GIST 恶性危险可能性为0.88。

3.1 GIST 的病理与临床

GIST 属间叶源性肿瘤， 免疫表型表达为c2kit 基因蛋白的产物CD117，是突变的c-kit，或者血小板的源生长因子受体 （PDGFRA）a 基因驱动的胃肠道间叶源性肿瘤[3]。 中老年人发病的GIST 多见，男性稍多于女性，可发生在食管到肛门， 胃占60%～70%， 小肠占25%～35%， 结肠占5%～10%，食管＜5%，少数肿瘤偶尔发于网膜、肠系膜、后腹膜、子宫[4]。 本研究肿瘤发生部位：食管下段6 例、胃部25 例、十二指肠25 例、空回肠10例、结肠3 例、腹腔2 例。

3.2 GIST 的超声特征性表现

本组资料提示， 超声测量的GIST 体积大小和其病理危险度相关联， 病理危险度的分级和肿瘤的边界清楚与否无关联， 病理肿瘤危险分级与肿瘤内部回声均匀与否相关， 形态规则与否有差异，肿瘤的血流分布和阻力指数无显著性差异，但是彩色多普勒超声显示肿瘤血流走形及丰富程度有助于对肿瘤来源的判断。 这个结果和王瑞[5]的结论一致。GIST 的超声表现是：病灶边界清晰、内部的回声欠均匀（其内无回声区或低回声）。 肿瘤的体积大小不同，超声声像图的表现也有不同：良性病例，病灶的最大径＜5cm，回声均匀，欠均匀病例部分内有结节状的无回声或者低回声； 恶性病例，肿块的最大径≥5cm，内部的回声不均匀，内有结节状或者片状的无回声， 有的病灶内有钙化的强回声。 肿块回声超声表现如果是内部回声混杂不均匀、囊性变、中心液化坏死[6]、混合性、“假肾”征、或见钙化就提示恶性的可能很高[7]。 肿瘤的超声图像和生长方式有关： 凸向腔内内生长的病例，超声图像是边界清楚，形态规则；浸润性的壁内生长病例， 超声图像是胃肠道壁局限性的增厚或者是含气的团块、或者表现为“假肾”征。采用超声定位比较容易， 但不易与胃肠道癌症或者恶性淋巴瘤的鉴别[8]。 往腔外生长、外生性的生长病例，超声图像是腹腔内的肿块，不容易准确定位。来源于胃和直肠的GIST 采用超声对其定位诊断、定性的准确性比较高。 GIST 目前在临床上报道越来越多，其确诊金标准是病理学检查，在超声引导下由细针穿刺、 深挖活检从而得到足够的组织进行免疫组化， 是目前术前病理诊断的首选的方法[9]。

综上， 常规彩色多普勒超声检查对胃及直肠的GIST 诊断准确率比其他部位的高。 GIST 肿瘤的体积、肿瘤回声和病理危险度有关联，肿瘤的形态、边界、彩色血流分布和肿瘤的病理危险度没有明显的相关性。 彩色多普勒对GIST 的定位、恶性可能的判断有帮助， 可以作为一种肿瘤诊断的首选的检查方法。

[1] 宋彬，杜娟.胃肠道间质瘤临床病理诊断研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志，2015，29（2）：117-119.

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[5] 王瑞，张云霞.经腹彩色多普勒超声诊断胃肠道间质瘤48 例[J].陕西医学杂志，2014，3：328-330.

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