冷光源吸引器辅助下小骨窗开颅血肿清除术治疗基底节区高血压脑出血的临床研究

刘智　何骏　任启福等

[摘要] 目的 探讨经侧裂-脑岛入路小骨窗开颅血肿清除术治疗基底节区高血压脑出血的手术方法及临床疗效。方法 2007年1月～2013年6月运用冷光源吸引器辅助下经侧裂-脑岛入路小骨窗开颅血肿清除术治疗基底节高血压脑出血104例，为治疗组，手术入路为经侧裂-脑岛入路，直视下以冷光源吸引器配合双极电凝清除血肿并止血。同期行骨瓣开颅经脑叶入路血肿清除术63例为对照组。本文分析两组患者的手术方法及临床疗效。结果 两组患者均术后6 h内复查CT示：治疗组因再出血二次手术6例，血肿清除率>80%者73例，血肿清除率50%～80%者21例，血肿清除率<50%者10例。术后存活92例，按ADL分级，恢复良好65例，中残22例，重残5例，死亡及放弃治疗12例。对照组因再出血二次手术12例，血肿清除率>80%者16例，血肿清除率50%～80%者23例，血肿清除率<50%者24例。术后存活45例，按ADL分级，恢复良好14例，中残16例，重残15例，死亡及放弃治疗18例。两组患者按手术时间、术中失血、术中输血量、血肿清除率、术后存活率及半年生存质量ADL分级比较，差异有统计学意义（P<0.05），治疗组明显优于对照组。 结论 冷光源吸引器辅助下经侧裂-脑岛入路小骨窗开颅血肿清除术治疗基底节区高血压脑出血为直视下手术，手术时间短，损伤小，血肿清除率高，止血可靠，疗效确切，是理想的手术方式，明显优于骨瓣开颅经脑叶入路清除血肿术，值得临床推广运用。

[关键词] 高血压脑出血；经侧裂-脑岛入路；小骨窗开颅术；冷光源吸引器

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）11-0048-04

[Abstract] Objective To discuss the clinical results and surgical method in treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia. Methods From January 2007 to June 2013， the use of surgery treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia under direct vision assisted by the deep cold light suction in 104 cases，all the cases were done through lateral fissure-brain island approach，removing the hematoma with bipolar coagulation and hemostasis at sametime. This paper analyzed the group of patients with surgical methods and clinical efficacy. Results CT scan of intreatment group showed that there were 6 cases of secondary operation because of recurrent hemorrhage， and the hematoma-cleared rate>80% in 73 cases，50%-80% in 21 cases，<50% in 10 cases before operation within 6 hours. According to ADL classification，the 92 cases were alive after operation， good recovery in 65 cases， moderate disability in 22 cases， 5 cases of severe disability， death and give up treatment 12 cases. There was 12 cases of secondary operation because of recurrent hemorrhage in control group， and the hematoma-cleared rate>80% in 16 cases，50%-80% in 23 cases，<50% in 24 cases before operation within 6 hours. According to ADL classification，the 45 cases were alive after operation in control group， good recovery in 14 cases，moderate disability in 16 cases，15 cases of severe disability，death and give up treatment 18 cases. There were significant differences between the two groups in operation time， intra-operative blood loss， the volume of blood transfusion， hematoma clearance rate， postoperative survival rate and the survival quality ADL grading at half a year， and the indexes mentioned above in treatment group were better than those in control group. Conclusion Surgery treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia under direct vision by lateral fissure-brain island approach assisted by the deep cold light suction will shooter the operation time and lower the surgical injury，increase hematoma-cleared rate，it aslo has reliable hemostasis and more effective，so this method is worthy of clinical use.

[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage；In basal ganglia lateral fissure-brain island approach；Small bone window craniotomy；Deep cold light suction

基底节区血肿是高血压脑出血中最常见的一种类型， 90%为豆纹动脉在壳核外囊区破裂出血，表现为壳核外囊区出血，约占所有高血压性脑出血的55%，有效的治疗方法对提高脑出血的治疗效果，减少其病残死亡率，提高患者生存质量极为重要。现代神经外科学及临床研究已不再满足于挽救患者的生命。如何减少手术操作所致副损伤，提高患者术后神经功能恢复更值得探讨[1，2]。2007年1月～2013年6月我院运用冷光源吸引器辅助下经侧裂-脑岛入路小骨窗开颅血肿清除术治疗基底节区高血压脑出血104例，以同期骨瓣开颅经脑叶入路血肿清除术63例为对照，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

治疗组104例，男72例，女32例；年龄35～75岁平均（58±17）岁，手术前有高血压病史97例，既往出血史8例，合并心脏病15例，糖尿病13例；CT扫描时出血在内囊46例，破入脑室者19例，壳核外囊39例；出血量：血肿30～60 mL者76例，血肿>60 mL者28例，平均45 mL；临床病情分级：术前GCS昏迷评分>9分36例，5～8分68例，单侧瞳孔散大17例，对侧肌力障碍90例，锥体束征阳性68例。对照组63例，男41例，女22例；年龄30～65岁，平均（50±15）岁，手术前有高血压病史47例，内囊出血18例，破入脑室者17例，壳核外囊28例；出血量：血肿30～60 mL 36例，血肿>60 mL 27例，平均50 mL；临床病情分级：术前GCS昏迷评分>9分27例，5～8分36例，单侧瞳孔散大22例，对侧肌力障碍48例。两组患者GCS评分、性别、年龄及出血量比较无差异（P>0.05），均具有可比性。

1.2 手术方法

治疗组104例患者中，在发病6 h 内手术24例， 7～24 h 内手术61例， 24～48 h 内手术19例。全麻仰卧位，所有患者均行扩大翼点入路小骨窗开颅，并根据病情需要施去骨瓣减压，骨窗范围为（3～5）cm×（4～6）cm，平均3.5 cm×5.0 cm。直视下自外侧裂中上部近额侧锐性分开蛛网膜，在侧裂无血管区解剖出一个约2～3 cm入口，然后仔细分离逐步深入到岛叶皮层，以弱电凝切开脑岛约1～2 cm后即进入血肿腔，在冷光源吸引器辅助直视下进行由浅而深的血肿清除术。手术中要求轻柔吸引和不断的生理盐水冲洗，尽可能清除大部分血肿，以减少残余血肿溶解释放生化毒素继发脑损害。对于与血肿壁粘连很紧密的小血块不必强行清除，血肿壁上的少量渗血处敷以止血材料，尽量保护出血的豆纹动脉分支，以减少术后出血及脑梗死。血肿腔留置引流管，扩大缝合硬脑膜。术后少量血肿残留者（20 mL以下）每天以尿激酶溶液保留冲洗引流，血肿引流管于3 d内拔除。术中是否去骨瓣减压应根据术前病情及术中颅内压控制情况而定，如果血肿巨大，脑水肿明显，颅内压高则行去骨瓣减压，扩大骨窗，并咬除蝶骨嵴减压至中颅窝底。脑室内积血较多者则作双侧脑室外引流术[3-5]。术中预置颅内压监护探头。手术成功的标志：术区可见血肿全部清除，颅内压下降满意，无活动性动脉出血。术中避免损伤侧裂区血管。对照组63例患者中，在发病6 h内手术12例，7～24 h内手术38例， 24～48 h内手术13例。均在全麻行常规骨窗瓣开颅，并根据病情需要施去骨瓣减压，骨窗范围平均8 cm×12 cm，并根据术中情况扩大骨窗，直视下切开脑叶进入血肿腔，由浅而深清除血肿，彻底止血后置血肿引流及颅内压监护等方法同治疗组。

1.3 术后处理

两组患者术后治疗基本相同，包括：①术后动态复查CT了解血肿清除程度、血肿残留量及脑水肿情况以指导术后用药，并决定是否再次手术清除血肿；②术后常规使用止血药和降颅内压药物，控制颅内压在20 mmHg以下；③术后平稳降压治疗，控制血压在140/90mmHg左右，防止血压波动所致再出血及脑灌注不足；④积极防治肺部感染、心衰、应激性溃疡等并发症，保持呼吸道通畅，必要时尽早行气管切开，维持水电解质及酸碱平衡，保持内环境稳定，加强营养支持等综合性治疗措施；⑤早期进行高压氧及中医中药等康复治疗。

1.4 疗效判定标准

按照美国LAWTONCE和BRODY制定的日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）分级评定患者预后。Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可独立进行家庭生活；Ⅲ级：家庭生活需人帮助，可扶杖行走；Ⅳ级：卧床，但保持意识；Ⅴ级：植物生存状态。恢复良好为Ⅰ级，中残为Ⅱ级，重残为Ⅲ级和Ⅳ级。

1.5 统计学分析

应用SPSS 14.0统计学软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料用秩和检验。检验标准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

治疗组手术平均耗时（2.0±0.5）h，失血（210.0±60.0）mL，输血（240.0±70.0）mL；对照组手术平均耗时（4.0±0.5）h，失血（640.0±200.0）mL，输血（470.0±90.0）mL。两组167例患者均于术后6～72 h复查CT。治疗组104例中有6例颅内压超过20 mmHg、再出血超过30 mL而行二次手术，22例提示原血肿腔残留10～20 mL，未作特殊处理，常规每天尿激酶保留冲洗引流3 d后待其自行吸收，其余病例复查CT无特殊。术后6～72 h复查CT示血肿清除率>80%者73例，血肿清除率50%～80%者21例，血肿清除率<50%者10例。对照组63例患者中再出血12例行二次手术。术后常规复查CT示血肿清除率>80%者16例，血肿清除率50%～80%者23例，血肿清除率<50%者24例。治疗组的手术时间、术中失血、术中输血量、术后再出血比例和血肿清除率，明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者预后情况ADL分级比较

治疗组术后存活92例，随访半年，按ADL分级，恢复良好65例，中残22例，重残5例，死亡及放弃治疗12例。对照组术后存活45例，按ADL分级，恢复良好14例，中残16例，重残15例，死亡及放弃治疗18例。两组患者术后存活率及半年生存质量ADL分级比较，治疗组明显优于对照组，重残死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3讨论

随着人们生活水平的提高和医疗条件的改善，高血压性脑出血在中老年呈多发病态势，因其高病死率和致残率而引起人们的特别关注。近年来有研究表明，高血压脑出血患者占全部急性脑卒中的15%～30%。尽管近年来国外的随机对照研究仍未表明高血压脑出血外科手术明显优于内科治疗，但国内认为外科治疗优于内科治疗[6]。

近年来对出血量较大（一般>30 mL）者多主张及早手术治疗 ，以尽快解除血肿占位效应，缓解危及生命的颅内压升高。手术目的是清除血肿，降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻颅内出血后一系列病理变化。因此，有效清除血肿并止血是确保手术效果的关键。目前对于高血压脑出血的外科手术方法大致有血肿穿刺及直视下手术两类：①血肿腔穿刺引流术的优点是仅需局麻下即可完成手术，操作损伤小，简便易行，患者家属易于接受，缺点是较致密的血凝块不易抽出，减压不够及时充分，且不能主动行血肿腔内止血，易致术后再出血[7]；②皮骨瓣开颅血肿清除术的优点是直视下彻底清除血肿，暴露充分，止血可靠，同时可迅速减压，缺点是需全麻下手术，时间长，对脑组织的损害大，术后并发症多，此类患者又多为中老年人，手术耐受性差，故并未能降低病死率及致残率，据统计病死率30%～50%。

通常认为高血压脑出血的病理损害机制在于其血肿占位效应及其造成周边脑组织的缺血缺氧。传统采用血肿腔穿刺引流术及去骨瓣开颅手术清除血肿的方法，着眼于清除占位效应，但疗效并不理想。对高血压脑出血的外科处理主要趋势已从传统的血肿腔穿刺引流术及去骨瓣开颅手术清除血肿转向微侵袭手术治疗[8，9]。小骨窗开颅血肿清除术是近几年各级医院神经外科最为常用的手术方式，创伤小、疗效确切，随着深部冷光源吸引器的临床应用，手术的安全性和可操作性大幅度提高[10]。

目前我院多采用冷光源吸引器辅助下经侧裂-脑岛入路行小骨窗开颅血肿清除术。小骨窗经侧裂-岛叶入路基底节脑出血清除术既能迅速有效地清除脑内血肿，又能充分止血和减少脑组织损伤，兼具了皮骨瓣开颅血肿清除术和穿刺引流术的优点。小骨窗开颅术式视野小，操作较困难，需要良好的照明条件。采用冷光源吸引器，可以彻底解决这一难题。冷光源吸引器由照明及吸引双管腔同轴组成，末端连接冷光源及负压吸引，手控吸引器负压大小，其头部吸引管腔头长于照明管腔头3 cm。便于在良好照明下进行吸引操作，又不遮挡光源。手术时间短，颅内创伤较小，无需昂贵的神经外科手术显微镜等特殊设备，直视下手术有利于血肿的完全清除，充分减压止血。与普通常规照明相比，冷光源吸引器更能突显在常规照明达不到的地方进行局部照明，显示术野的盲区及死角，清楚分辨血肿周边的正常脑组织及重要血管、神经结构并妥善保护，操作灵活，不受血肿形状影响，在具备开颅条件的基层医院均可开展。

根据本组病例的经验，以下几点可考虑作为小骨窗开颅血肿清除术的手术适应证：基底节区血肿30 mL以上，血肿形状相对规则；意识处于浅到中度昏迷，一侧瞳孔散大2 h以内。

虽然目前高血压脑出血的手术时机和手术方式选择还没有统一的标准，但我们体会到，通过冷光源吸引器辅助下经侧裂-脑岛入路小骨窗开颅清除血肿术的方法，手术时间短、损伤小、血肿清除率高、止血可靠、疗效确切，是理想的手术方式，值得临床推广运用[11，12]。

[参考文献]

[1] 王建清，陈衔城，吴劲松，等. 高血压脑出血手术时机的规范化研究[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2009，8（1）：21.

[2] 汪海关，戴荣权，周剑锋，等. 高血压脑出血规范化外科治疗的探讨[J]. 中华神经外科杂志，2005，21（11）：658.

[3] Mendelow AD，Gregson BA，Fernandes HM，et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the international surgical trial in lntracerebral haemorrhage（STICH）：A randomized trial[J]. Lancet，2005，365（9457）：387-397.

[4] 杨晓明，冀兵，蔡颖琦，等. 超早期微创伤显微外科治疗高血压脑出血[J]. 中华神经外科杂志，2003，19（4）：312-314.

[5] Jianwei G，Weiqiao Z，Xiaohua Z，et al. Our experience of transsylvian-transinsular microsurgical approach to hypertensive putaminal hematomas[J]. J Craniofac Surg，2009，20（4）：1097-1099.

[6] 张延庆，毅世清，伦学庆，等. 重症高血压脑出血超早期手术治疗[J]. 中华神经外科杂志，1998，14（11）：237-239.

[7] 万晓强，郑念东，张道宝，等. 侧裂入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血的疗效观察[J]. 四川医学，2013， 34（3）：410-412.

[8] 夏咏本，李爱民，颜士卫，等. 侧裂-岛叶入路小骨窗血肿清除术治疗基底节区高血压脑出血[J]. 山东医药，2011， 51（26）：62-63.

[9] 赵江，王智，王锐艳，等. 经翼点外侧裂入路治疗基底核区高血压脑出血[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2007，12（2）：88.

[10] 苏宁，张瑞剑，云强，等. 早期小骨窗微创手术治疗高血压脑出血的研究[J]. 中华急诊医学杂志，2005，14（8）：659-662.

[11] 王克臻，刘日祖，白永连，等. 小骨窗经侧裂岛叶清除高血压脑出血的体会（附23例分析）[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2006，11（7）：328.

[12] 万刚，刘虓，黄勇，林成，等. 小骨窗开颅显微手术治疗高血压基底节区脑出血的临床观察[J]. 临床神经外科杂志，2013，（5）：305-306.

（收稿日期：2015-01-19）