肺部感染评分和急性生理学与慢性健康状况评分对COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者预后评估的应用价值

胡炜科　邵利江　虞松平等

[摘要] 目的 探讨肺部感染评分和急性生理学与慢性健康状况评分对COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者预后评估的应用价值。 方法 选择2011年2月～2014年2月在我院住院治疗的COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者112例作为研究对象，比较生存组和死亡组患者两种评分方法的分值、两种评分方法不同分值患者实际病死率、两种评分方法对慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭预测死亡率的ROC曲线。 结果 两组患者PaO2、pH、PaCO2及HCO3-比较差异无统计学意义（t=1.742、1.647、1.791、1.082，P>0.05）；但死亡组AG和潜在HCO3-指标水平高于生存组（t=10.865、5.993，P<0.05）；生存组APACHEⅢ、CPIS评分均显著低于死亡组，差异均有统计学意义（t=6.254、4.397，P<0.05）。APACHⅢ评分≥25和CPIS评分≥6的患者病死率均显著高于低于此值的患者，差异有统计学意义（χ2=10.264、7.351，P<0.05）。CPIS预测COPD急性加重期并2型呼吸衰竭死亡率，ROC曲线下面积为0.867，APACHEⅢ预测COPD急性加重期并2型呼吸衰竭死亡率，ROC曲线下面积为0.938。 结论 CPIS和APACHEⅢ都对COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者预后评估有一定价值，但APACHEⅢ分辨度更佳，可为病情预测提供参考，值得临床应用推广。

[关键词] COPD急性加重期并2型呼吸衰竭；肺部感染评分；急性生理学与慢性健康状况评分

[中图分类号] R563.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）11-0008-03

[Abstract] Objective To investigate the prognosis value of pulmonary infection score and acute physiology and chronic health evaluation to acute exacerbation of COPD with type 2 respiratory failure. Methods 112 cases with acute exacerbation of COPD with type 2 respiratory failure were selected as research subjects in our hospital from February 2011 to February 2014，scores of two scoring methods， actual mortality with different scores of two scoring methods，ROC curve predicted mortality of two scoring methods to chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation of respiratory failure of survival group and death group were compared. Results There were no significant differences between the two groups in PaO2、pH、PaCO2 and HCO3-（t=1.742， 1.647， 1.791， 1.082， P>0.05）；but the levels of AG and potential HCO3- in death group were higher than those in survival group（t=10.865， 5.993， P<0.05）. APACHEⅢ，CPIS scores of survival group significantly were lower than the death group， the differences were statistically significant （t=6.254， 4.397，P<0.05）. Mortality of APACHⅢ score ≥25 and CPIS score ≥6 were significantly higher than patients with lower than that value， the differences were statistically significant（χ2=10.264，7.351，P<0.05）. CPIS predict mortality acute exacerbation of COPD with type 2 respiratory failure， the area under the ROC curve was 0.867，APACHEⅢ predict mortality acute exacerbation of COPD with type 2 respiratory failure， the area under the ROC curve was 0.938. Conclusion CPIS and APACHEⅢ has certain prognostic value to acute exacerbation of COPD and type 2 respiratory failure，but APACHEⅢ resolution are better， it can provide a reference for disease prediction， it is worthy of application and promotion in clinical.

[Key words] Acute exacerbation of COPD with type 2 respiratory failure； Pulmonary infection score； Acute physiology and chronic health evaluation

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的破坏性肺部疾病，气流受限通常呈进行性发展，并与肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关[1]。COPD虽然是气道疾病，但在COPD急性加重时已引起呼吸衰竭等并发症，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，病情呈缓慢进行发展，严重威胁患者的生命健康，影响其生活质量和劳动能力。急性生理学与慢性健康状况评分即APACHE评分是由美国学者Knaus于20世纪80年代提出，包括反应急性疾病严重程度的急性生理学评分（APC）和患病前的慢性健康状况（CHS）评价，被广泛应用于多脏器损伤和病死率预测以及病情危重程度的评估。肺部感染评分（CPIS）是一种用于预测患者使用抗菌素时应该是调整或者停止的评分系统，综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程度[2]。CPIS和APACHE都是肺部危重疾病病情严重程度和预后评估中常用的评分系统，但是，哪种评分系统对COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者预后评估的价值更大，尚无定论。本研究采用CPIS和APACHEⅢ对2011年2月～2014年2月在我院住院治疗的112例COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者进行评分，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年2月～2014年2月在我院住院治疗的112例COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者作为研究对象，其中男70例，女42例，年龄62～77岁，平均（72.13±6.53）岁，病程（4.12±0.62）年。根据患者死亡与否分为生存组（83例）和死亡组（29例），其中生存组男54例，女29例，年龄63～76岁，平均（73.44±5.93）岁，病程（3.92±0.71）年；死亡组中男16例，女13例，年龄62～77岁，平均（71.83±6.47）岁，病程（4.27±0.69）年。患者均经肺功能检查确诊为COPD急性加重期，也均符合2型呼吸衰竭的诊断标准，临床表现为不同程度的咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸闷气短等。患者均无心、肝、肾等功能的严重损坏，两组患者均无APACHEⅢ评分系统中所列的艾滋病、肝硬化、淋巴瘤、转移癌、白血病、多发性骨髓瘤等慢性疾病和应用免疫抑制剂治疗。本研究经我院伦理学委员会批准，所有入选患者及其家属均签署知情同意书，且依从性较好。

1.2评分方法

采用CPIS和APACHEⅢ对所有患者进行评分。资料收集由一线医师自动报名来完成，在进行问卷收集前，先对自愿报名的一线进行培训，培训结束进行一致性检验。

1.2.1 CPIS评分[3] 临床肺部感染评分（CPIS）是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程度，预测患者使用抗菌素时应该是调整或停止的评分系统，目的是减少不必要的抗生素暴露。指标共7项，包括：体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、X线胸片、肺部浸润影的进展情况和气管吸取物培养。最高评分为12分，当≤6分时可以停用抗生素。

1.2.2 APACHEⅢ[4] 急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅲ（APACHEⅢ）是用于危重患者病情分类评定及预测预后的一种权威的评分方法。APACHEⅢ评分包括三部分，即急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分。最后得分为三者之和。理论最高分71分，分值越高病情越重。其中APS包含12项生理参数，并提出了计算死亡危险度（R）的公式，每位患者R值相加除以患者总数即可得出该群体患者的预计病死率。患者死亡危险性（R）的公式：In（R/1-R）=-3.517+（APACHE得分×0.146）+0.603（仅限于急诊手术后患者）+患者入ICU的主要疾病得分。

1.3 观察指标

观察两组患者PaO2、pH、PaCO2、HCO3-、AG及潜在HCO-3指标情况，同时观察两组患者APACHEⅢ和CPIS评分两种方法的评分情况、两种评分方法不同分值下的实际病死率及对COPD急性加重期并呼吸衰竭死亡率预测的ROC曲线情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS15.0统计学软件进行处理，计数资料和计量资料分别用[n（%）]和（x±s）进行统计描述，组间比较分别采用χ2和t检验。P<0.05为差异有统计学意义，采用双侧检验。

2结果

2.1两组血气指标和酸碱结果比较

观察两组患者PaO2、pH、PaCO2及HCO3-比较差异无统计学意义（t=1.742、1.647、1.791、1.082，P>0.05）；但死亡组AG和潜在HCO3-指标水平高于生存组（t=10.865、5.993，P<0.05）。见表1。

2.2两组患者两种方法评分比较

生存组APACHEⅢ、CPIS评分均显著低于死亡组，差异均有统计学意义（t=6.254、4.397，P<0.05）。见表2。

2.3两种评分方法不同分值患者实际病死率比较

APACHⅢ评分≥25分和CPIS评分≥6分的患者病死率显著高于低于此值的患者，差异有统计学意义（χ2=10.264、7.351，P<0.05）。见表3。

2.4两种评分方法对慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭预测死亡率的ROC曲线

CPIS和APACHEⅢ都对COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者预后评估有一定价值，CPIS预测COPD急性加重期并2型呼吸衰竭死亡率，ROC曲线下面积为0.867，APACHEⅢ预测COPD急性加重期并2型呼吸衰竭死亡率，ROC曲线下面积为0.938。两种评分方法ROC曲线见封三图1。

3讨论

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是一种破坏性的肺部疾病，与肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关，可以预防和治疗的慢性气道炎症性疾病。COPD患者急性发作期的住院病死率为15%左右。COPD虽然是气道疾病，但对全身系统的影响也不容忽视。COPD急性加重期是指患者在原有状况下短期内出现呼吸困难加重、咳嗽和（或）痰的形状和量发生较大改变，有的也会伴有发热等炎症较重的临床表现，引起COPD急性加重最常见的原因是细菌或病毒感染[5]。

肺部感染评分（CPIS）是一种用于预测患者使用抗菌素时应该是调整或者停止的评分系统，综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程度，目的是减少不必要的抗生素暴露。最高评分为12分，当≤6分时可以停用抗生素[6，7]，可以用于病死率预测以及病情危重程度的评估，也可有效帮助临床医师选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应。

APACHE评分是由美国学者Knaus于20世纪80年代提出，包括反映急性疾病严重程度的急性生理学评分（APC）和患病前的慢性健康状况（CHS）评价，被广泛应用于多脏器损伤和病死率预测以及病情危重程度的评估。APACHE具有以下特点：预测公式通过使用疾病分类的独立变异将APACHE评分与基础病例资料联系在一起，同时还可对ICU患者不同时间点的院内死亡风险进行评估；危险因素评估进行连续预处理，这样可增加明确的危险因素种类，并减少患者和对照组数量，从而获得更有统计意义的数据。有研究显示APACHE的预测病死率与实际病死率基本吻合[8-10]，可用于病情较重患者的预后预测。

本研究中若从pH、PaCO2和HCO3- 3个指标分析，生存组和死亡组比较差异无统计学意义（P>0.05），若比较AG和潜在HCO3-可以发现，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），死亡组发生三重酸碱失衡是因为同时存在高AG性代谢性酸中毒和潜在的代谢性碱中毒，说明COPD急性加重期时存在三重酸碱失衡。本研究采用CPIS和APACHEⅢ对2011年2月～2014年2月在我院住院治疗的112例COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者进行评分，结果显示生存组APACHEⅢ、CPIS评分均显著低于死亡组，差异均有统计学意义（t=6.254、4.397，P<0.05）。APACHⅢ评分≥25和CPIS评分≥6的患者病死率显著高于低于此值的患者，差异有统计学意义（χ2=10.264、7.351，P<0.05）。提示广大医务工作者在患者尤其危重患者入院24 h内采用CPIS和APACHEⅢ对其进行评分，对预测患者预后有很大价值。本研究采用APACHEⅢ和CPIS评分预测COPD急性加重期并2型呼吸衰竭死亡率，临床上ROC曲线下面积越大，诊断准确性越高，在ROC曲线上最靠近坐标图左上方的点为敏感性和特异性均较高的临界值，APACHEⅢ评分ROC曲线下面积为0.938，高于CPIS评分，可见APACHEⅢ对患者生存预后结局预测的分辨度显著优于CPIS，为此类患者病情预测提供参考。因此，在临床工作中我们应当有效结合常用的评分系统评估患者病情的严重程度，以便能够全面对患者病情进行评估，从而选择最佳的治疗方案。

综上所述，CPIS和APACHEⅢ都对COPD急性加重期并2型呼吸衰竭患者预后评估有一定价值，但APACHEⅢ分辨度更佳，可为病情预测提供参考，值得临床应用推广。

[参考文献]

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[8] 管茶英，周美霞，孙利利. 重症监护患者外周血中有核红细胞数量与APACHEⅡ评分及预后的相关性研究[J]. 中华急诊医学杂志，2014，23（7）：806-809.

[9] 刘英宇. APACHEⅢ评分与氧合指数对老年重症肺炎患者预后的影响[J]. 中国老年学杂志，2014，34（4）：914-915.

[10] 梅春霞，刘娟，徐智，等. APACHEH评分和降钙素原对肺部感染预后的预测作用[J]. 第三军医大学学报，2014， 36（8）：802-805.

（收稿日期：2014-12-29）