纳米碳混悬注射液用于乳腺癌前哨淋巴结活检的临床研究

管海涛，马小斌，刁岩，单昌友，赵阳，闵卫利，刘小旭，王西京

(西安交通大学第二附属医院肿瘤病院，陕西 西安 710004)

乳腺癌前哨淋巴结活检(sentinel lymph nodes biopsy，SLNB)技术是近十多年来乳腺癌外科领域的重大进展，也是当前乳腺癌外科领域研究的一个热点。随着乳腺癌SLNB研究的不断深入，传统的腋窝淋巴结切除(axillary lymph nodes dissection，ALND)正逐渐被SLNB所取代。本研究探讨采用纳米炭混悬注射液作为淋巴示踪剂用于乳腺癌SLNB的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年9月至2014年11月我院收治的乳腺癌患者共89例，均为女性。年龄26～67岁，中位年龄49岁，其中绝经前患者61例，绝经后患者28例。入选条件:(1)既往无腋窝手术史;(2)非炎性、妊娠期、哺乳期乳腺癌;(3)胸壁、乳腺无放射治疗史;(4)单发病灶;(5)术前查体及超声检查未发现腋窝有可疑转移淋巴结，影像学检查未发现远处转移;(6)自愿签署相关知情同意书。其中肿瘤位于外上象限者57例，中央区15例，外下象限者11例;内下象限者4例;内上象限者2例。临床TNM分期为T1－2N0M0，其中T118例，T271例。行保乳手术23例，占全组的25.84%;行改良根治术66例，占全组的74.15%。病理结果:浸润性导管癌86例，浸润性小叶癌2例，黏液癌1例。

1.2 方法

根据肿块距离腋窝的远近于术前30～60 min将纳米炭混悬液注射液(重庆莱美医药有限公司生产，商品名卡纳琳)1 mL分4～6点注入肿块、活检腔或乳晕区周围皮下，局部按摩3 min左右。于胸大肌外侧缘或腋窝做一切口，切开腋筋膜进入腋窝，尽量在无血操作下仔细解剖寻找着色的淋巴结即SLN(同时注意肉眼或触诊检查在SLN附近存在的未着色的，但可能转移的淋巴结)。切除SLN。然后继续行保乳术的腋窝淋巴结清扫或乳腺癌改良根治术。术后前哨淋巴结、腋窝淋巴结送常规病理检查(图1)。

图1 纳米碳混悬注射液用于乳腺癌前哨淋巴结的活检

1.3 前哨淋巴结活检评价指标

参照美国Louisville大学对SLNB技术的评价标准:(1)检出率=检出SLN的例数÷SLNB总例数×100%;(2)准确率=(SLN真阳性+真阴性例数)÷SLN检出例数×100%;(3)灵敏度=SLN阳性例数÷淋巴结转移例数×100%;(4)假阴性率=SLN假阴性例数÷淋巴结转移例数×100%。

1.4 统计学分析

数据分析采用SPSS10.0进行统计学分析，组间差异采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 前哨淋巴结检出情况

全组89例，成功检出SLN者87例;共计检出SLN 386个，每例检出SLN 3～7个，其中3个者15例，4个者32例，5个者29例，6个者9例，7个者2例，平均每例为4.44个。

31例SLN阳性的患者中共检出阳性SLN 38个，其中阳性淋巴结1个者25例，2个者5例，3个者1例;SLN阳性、腋窝淋巴结阳性的3例患者中，SLN阳性1个者2例，2个者1例，腋窝阳性淋巴结均为1个。假阴性2例，阳性淋巴结均为1个(表1)。

表1 前哨淋巴结及腋窝淋巴结病理检查结果(个)

2.2 前哨淋巴结活检的评价

本研究SLN检出率为97.75%(87/89);准确率为 97.70%(85/87);灵敏度为 93.94%(31/33);假阴性率为6.06%(2/33)。

2.3 不良反应

除了保乳术局部遗留色素沉着以外未见相关不良反应。

2.4 SLN阴性组和SLN阳性组腋窝淋巴结转移率的比较

对SLN阴性组和SLN阳性组腋窝淋巴结的转移情况进行统计学分析(表1)，结果表明差异无统计学意义(χ2=1.37，P=0.34)

3 讨论

大量的研究已证实对于早期的乳腺癌患者SLNB可以准确的反应腋窝淋巴结的转移状况，对于SLNB阴性的患者不再行ALND已逐渐成为标准的治疗方式。目前SLN的示踪定位方法主要有染料法、核素法、染料核素联合法及近期出现的荧光剂示踪技术。核素法或联合法因价格昂贵、操作复杂、需要专门的设备和人员配合、放射性相关污染等问题难以推广普及。传统亚甲蓝、异硫兰等第一代淋巴示踪剂由于能被毛细血管吸收，代谢快，染色时间短，需要术者在数分钟内对SLN做出准确判断并快速切除，这对术者的手术技巧要求较高，学习、掌握的难度相对较大。纳米炭混悬注射液是SFDA批准的第三代淋巴示踪剂，具有高度的趋淋巴特性，代谢较慢，在淋巴结中滞留时间较长，不使周围组织着色且淋巴结显示清晰等优点，为术者准确寻找、判断SLN并完整切除提供了充分的时间，操作上更简便，更易掌握［1］。因此本研究采用纳米炭混悬注射液作为淋巴结示踪剂，探讨其用于乳腺癌前哨淋巴结活检的临床可行性。

关于SLN的具体数目，一般认为是1～3枚。国内王永胜等［2］报告的前哨淋巴结中位数为2枚;Zapletal等［3］认为3枚淋巴结就足以准确评估腋窝的状况，但是Chagpar等［4］认为如果将 SLN限定为3枚，假阴性率将高达 10.3%。Zakaria等［5］认为SLN活检应切除四枚淋巴结，此时阳性淋巴结100%可检测到。在我们的研究中，平均每例检出的SLN为4.44个，较文献报道的数量多，本研究中较高的准确率、灵敏度和较低的假阴性率可能与此有关。

对于SLN阳性病人腋窝的处理，目前尚存在着争议，陈卓荣等［6］的研究认为 SLN阴性组 NSLN(nonsentinel lymph node，NSLN)阳性率与1枚 SLN阳性组的NSLN阳性率差异无统计学意义，SLN阳性的早期乳腺癌患者可考虑保腋窝。而杨奔等［7］则认为对于SLN阳性的患者来说SLN 1/n转移患者的NSLN转移的概率最小，SLN 1/n转移的部分患者仅行低位腋淋巴结清除术可能是安全的，但并不能单纯根据SLN 1/n转移这一个指标免行ALND。赵杰等［8］研究则表明SLN转移率是预测腋窝NSLN转移的独立因素之一。Giuliano等［9］的研究结果表明在经过选择的并接受术后系统辅助治疗的早期乳腺癌保乳患者中，即使SLN阳性也可不再清扫腋窝淋巴结。Francissen等［10］认为SLN阳性患者不清扫腋窝淋巴结，其腋窝复发率本身就很低，对于仅有孤立肿瘤细胞或微小转移的患者免行腋窝淋巴结清扫可能是安全的。

从我们的研究来看SLN阴性组与SLN阳性相比，腋窝淋巴结阳性的检出率并无统计学差异;84.85%(28/33)的转移淋巴结位于前哨淋巴结内，对于这些患者其实仅作SLN切除已足够。其余的5例腋窝淋巴结阳性的患者，其腋窝淋巴结均只有1枚淋巴结为阳性，这些患者如果不做腋窝淋巴结清扫，其潜在的复发风险也许可被后续的辅助治疗所抵消。

由于SLN理论和示踪技术存在的固有缺陷使得SLN的假阴性问题始终无法克服，这也是制约SLN活检技术在临床上广泛推广应用的主要原因。在研究过程中我们主要的体会是:(1)严格把握适应征。肿块较大、年老、体胖及肿块过于位于内侧象限的患者不宜纳入;腋窝淋巴结的术前评估应严格，强调超声检查;术中寻找SLN时，应注意适当的扩大寻找范围，并结合肉眼检查和触诊。从我们的经验来看肉眼检查没有转移的淋巴节着色最明显，相反肉眼观察已明显转移的淋巴节反而着色较差、甚至不着色，可能是淋巴管堵塞所致。我们的研究表明，在严格选择病人，切取较多数目的SLN前提下，选择纳米碳混悬注射液用作乳腺癌前哨淋巴结活检的示踪剂，具有简便易行、准确可靠的优点，具有良好的应用前景。

［1］颜博，葛洁，张斌，等.纳米碳在乳腺癌前哨淋巴结活检中的临床应用［J］.中国肿瘤临床，2011，38(21):1335 －1337.

［2］王永胜，欧阳涛，王启堂，等.中国前哨淋巴结活检多中心协作研究CBCSG-001最新资料报告［J］.中华乳腺病杂志(电子版)，2009，3(3):265 －272.

［3］Zapletal O，Coufal O，Selingerová I，et al.The number of removed axillary sentinel lymph nodes and its impact on the diagnostic accuracy of sentinel lymph node biopsy in breast cancer［J］.Rozhl Chir，2013，92(1):21-26.

［4］Chagpar AB，Scoggins CR，Martin RC 2nd，et al.Are 3 sentinel nodes sufficient?［J］.Arch Surg，2007，142(5):456 －459.

［5］Zakaria S，Degnim AC，Kleer CG，et al.Sentinel lymph node biopsy for breast cancer:how many nodes are enough?［J］.J Surg oncol，2007，96(7):554 －559.

［6］陈卓荣，沈三弟，张凯，等.1枚前哨淋巴结阳性早期乳腺癌保腋窝的可行性分析［J］.中国肿瘤外科杂志，2013，5(3):168－170.

［7］杨奔，杨莉，左文述，等.前哨淋巴结转移状况对非前哨淋巴结转移预测价值的探讨［J］.中华医学杂志，2013，93(14):1074－1075.

［8］赵杰，欧江华，杨亮，等.乳腺癌非前哨淋巴结转移的相关危险因素分析［J］.中国普通外科杂志，2014，23(5):661 －664.

［9］Giuliano AE，McCall L，Beitsch P，et al.Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases:the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 rando-mized trial［J］.Annal surg，2010，252(3):426 －433.

［10］Francissen CM，Dings PJ，van Dalen T，et al.Axillary recurrence after a tumor positive sentinel lymph node biopsy without axillary treatment:a review of the literature［J］.Ann Surg Oncol，2012，19(13):4140－4149.