42例社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点及预后因素的分析研究

罗琴，夏欢，杨新玲

(新疆医科大学附属肿瘤医院综合内科，新疆 乌鲁木齐 830011)

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)是导致院内感染的重要病原体之一，但近年来研究发现，社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus，CA-MRSA)引起的感染急剧增加［1］。最新研究表明在金黄色葡萄球菌感染中MRSA占的百分比逐年增加，感染严重程度加重，是社区感染致病菌之一。因MRSA耐药机制复杂、具有广谱耐药性且传播速度快，容易爆发流行，使得病死率急剧增加，诊疗费用上升，已发展为威胁人类健康的热点问题之一［2-5］。故此探讨CA-MRSA的临床特点及影响预后的危险因素具有较大的临床意义。相对于医院获得性MRSA，CAMRSA有其独特的临床特征及影响其预后的因素，有待研究探讨。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)是导致院内感染的重要病原体之一，但近年来研究发现，社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(community-acquired methicillin-resistantStaphylococcus aureus，CA-MRSA)引起的感染急剧增加［1］。最新研究表明在金黄色葡萄球菌感染中MRSA占的百分比逐年增加，感染严重程度加重，是社区感染致病菌之一。因MRSA耐药机制复杂、具有广谱耐药性且传播速度快，容易爆发流行，使得病死率急剧增加，诊疗费用上升，已发展为威胁人类健康的热点问题之一［2-5］。故此探讨CA-MRSA的临床特点及影响预后的危险因素具有较大的临床意义。相对于医院获得性MRSA，CA-MRSA有其独特的临床特征及影响其预后的因素，有待研究探讨。

1 对象和方法

1.1 研究对象

收集2010年1月至2014年12月收住于我院诊断为社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的患者132例，其中男72例，女60例。最终有42例纳入本研究，男性24例(57.14%)，女性18例(42.86%)，平均年龄为(52.40±14.83)岁，临床表现中气促最为常见，共40例(95.24%)，高热38例(90.48%)，咳嗽 35例(83.33%)，休克 25例(59.52%)，流感样症状17例(40.48%)，意识障碍15例(35.71%)，咯血14例(33.33%)，胸痛9例(21.43%)，胃肠道症状9例(21.43%)，皮疹6例(14.29%);其中死亡17例，病死率为40.48%

1.2 纳入标准

同时符合以下2项标准者:MRSA感染概念:(1)CA-MRSA感染［2］:患者在专科门诊诊断为MRSA或入院后48 h以内 MRSA培养(+);(2)无MRSA感染或定植的既往史;在过去1年内没有外科手术史、住院史，没有护理中心入住病史以及透析病史，未经过临终关怀，无永久留置管或经其他途径放置入体内的相关医疗器械。

1.3 方法

应用回顾性病例对照研究，依据诊治结果分为存活组及死亡组，参考病史收集下列指标:(1)患者一般情况;(2)总入院天数及住RICU期间的情况;(3)有无其他基础疾病、手术及外伤史等;(4)记录各项生命体征、生化结果、动脉血气分析、影像学征象，取其最差值;(5)记录致病菌和治疗方案。检验样本来自于患者深部痰或气管抽吸物(经支气管镜)，痰涂片、痰培养，每低倍视野镜检鳞状上皮细胞小于10个，多核白细胞大于25个;用纸片扩散法测定MRA药物敏感性;并参考美国临床实验室标准化委员会(NCCS)于1999年制定的标准进行判断。

1.4 排除标准

患者年龄在18岁以内、院内获得性肺炎、入院24 h内出现死亡或自动出院的患者。

1.5 统计学分析

运用SPSS19.0统计软件，对两组间计量资料比较应用独立样本t检验;两组间计数资料的比较采用卡方检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 CA-MRSA肺炎患者临床症状的情况

CA-MRSA肺炎患者临床症状中气促最为常见，共40例(95.24%)，高热38例(90.48%)，咳嗽35例(83.33%)，休克25例(59.52%)，流感样症状17例(40.48%)，意识障碍15例(35.71%)，咯血14例(33.33%)，胸痛9例(21.43%)，胃肠道症状9例(21.43%)，皮疹6例(14.29%)。

2.2 CA-MRSA肺炎患者存活组和死亡组患者一般情况的比较

CA-MRSA肺炎存活组和死亡组患者一般情况的比较，其中存活17例，死亡组15例;存活组入住ICU患者19例，死亡组17例，以上指标两组比较差异有统计学意义，结果见表1。

表1 存活组和死亡组患者一般情况的比较

2.3 CA-MRSA肺炎患者存活组和死亡组临床症状的比较

CA-MRSA肺炎存活组和死亡组患者临床症状中，其中存活组休克患者9例，死亡组16例;存活组患者流感样症状6例，死亡组11例;存活组患者皮疹1例，死亡组5例，以上指标两组比较差异均具有统计学意义，结果见表2。

2.4 CA-MRSA肺炎患者实验室检查的比较情况

CA-MRSA肺炎患者实验室检查的情况比较，其中存活组弥漫性血管内凝血患者8例，死亡组13例;存活组患者白细胞减少6例，死亡组12例;存活组呼吸衰竭患者17例，死亡组16例;存活组多脏器功能不全患者6例，死亡组14例，以上指标两组比较差异均具有统计学意义，结果见表3。

表2 存活组和死亡组患者临床症状的比较情况

表3 存活组和死亡组患者实验室检查的比较情况

3 讨论

CA-MRSA引起严重的侵袭性感染或综合征，最终诱发致死性感染，是一种非常严重的疾病，在个案报道中病死率可达20% ～60%［6］。在本研究中，病死率为40.48%，绝大多数患者需入住ICU，而且入住ICU是患者死亡的危险因素之一，其次，平均发病年龄为52.4岁，相对来说发病年龄较为年轻，这说明CA-MRSA多感染无相关危险因素的健康人，发病趋于年轻化。前来我院就诊的患者多为外来务工人员，经济水平低，居住环境差者居多，其次皮肤软组织感染也是诱发CA-MRSA肺部感染的主要因素之一。这与 Youngster等［7-11］的研究是一致的。此外，我们还发现在临床特征中，气促为最常见的临床表现，再者依次为高热、咳嗽、休克、流感样症状、意识障碍、咯血、胸痛、胃肠道症状以及皮疹。这些与国外一些相关研究也有较为相似之处［12-15］。但这提示我们，当患者诊断为社区获得性肺炎(CAP)时，若出现上述症状，而且发病年龄较轻，既往无基础疾病，需高度怀疑CA-MRSA感染的可能。对于考虑可能合并有MRSA感染的重症肺炎者，应早期经验给予广谱抗菌药物，其抗菌谱应覆盖MRSA。

目前关于CA-MRSA感染的危险因素的报道较多［16］，但对于其预后危险因素的报道却较为少见。由于机械通气、多脏器功能不全综合征(MODS)、休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血、白细胞减少、流感样症状、皮疹是与死亡相关的危险因素。故对于此类患者，应及时采取有效措施治疗相关并发症，从而降低病死率。

本次调查分析研究表明CA-MRSA虽然不是社区获得性肺炎常见原因，但有逐渐增长的趋势，往往容易被忽略、漏诊，误诊、治疗不及时，从而导致病死率的增加。本研究通过研究CA-MRSA较有特殊性的临床表现，可直观、迅速对CA-MRSA作初步的筛查，对及时有效的干预治疗有指导性的作用。而且，我们对影响CA-MRSA的预后因素做了初步的分析研究，对危险因素及时采取有效治疗措施，对预防和降低CA-MRSA病死率具有一定临床意义。

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