急性冠脉综合征患者危险因素与冠状动脉病变的相关性研究

魏 霞,陈还珍,刘子源,刘 帅,张艳丽

急性冠脉综合征患者危险因素与冠状动脉病变的相关性研究

魏 霞1,陈还珍2,刘子源1,刘 帅1,张艳丽1

目的探讨急性冠脉综合征(ACS)的危险因素与冠状动脉病变程度的相关性研究。方法回顾性分析我院疑诊ACS并行选择性冠状动脉造影检查(CAG)734例患者的临床资料,依据CAG结果将其分为非ACS组(129例)和ACS组(605例),分析冠心病危险因素与冠状动脉病变的关系,采用多因素Logistic回归分析筛选冠心病独立相关危险因素。结果ACS组和非ACS组年龄、男性比例、高血压病、糖尿病、吸烟史、家族史者比例及高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平比较差异有统计学意义(P<0.05); ACS组随着糖尿病、家族史等单个危险因素及年龄、男性比例、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平的增加,冠状动脉病变支数、狭窄程度逐渐增加,差异有统计学意义(P<0.05),呈正相关;BMI、hs-CRP、UA、TC、TG、HDL-C、吸烟与冠状动脉病变支数、狭窄程度差别无统计学意义(P>0.05)。结论hs-CRP、年龄、男性、糖尿病、高血压病、吸烟为冠心病的显著独立危险因素。

急性冠脉综合征;危险因素;冠状动脉造影术

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)是指以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或血栓形成,继发的完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征[1],为多种致病因素共同作用的结果。本研究对2014年1月—2015年1月在我院行冠状动脉造影(CAG)734例患者的临床资料进行回顾性分析,探讨冠心病危险因素与冠状动脉病变程度的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2014年1月—2015年1月在山西医科大学第一医院心内科住院治疗的ACS疑诊患者共734例,其中确诊ACS患者605例,男458例,女147例,年龄58.87岁±10.51岁;非ACS患者129例,男72例,女57例,年龄52.93岁±10.57岁。纳入标准:①首次入院的疑诊冠心病患者;②临床病史资料完整;③首次行冠状动脉造影术。排除标准:①因经济或其他原因不能行冠状动脉介入治疗以及资料不齐全的患者;②合并风湿性心脏病、原发性心肌病等心脏本身的其他严重病变;③存在严重肝、肾功能不全及肿瘤、慢性感染病、贫血的患者。以美国心脏病学会和美国心脏病学院(ACC/AHA)指南为诊断标准,即冠状动脉狭窄病变累及主要冠状动脉支≥50%诊断为冠心病[1],非ACS组为冠状动脉造影结果阴性患者。

1.2 数据采集

1.2.1 设计调查表 记录所有患者入院后性别、年龄、身高、体重、既往史、血生化指标,既往史包括吸烟史、冠心病家族史、高血压病病史、糖尿病病史,空腹12 h于次日凌晨抽取静脉血由山西医科大学第一医院检验科进行血生化指标的检测,血生化指标包括血脂、尿酸(UA)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)。

1.2.2 诊断标准 ①家族史:一级亲属冠心病发病年龄男性<55岁,女性<65岁。②高血压诊断采用《中国高血压防治指南》(2010年修订版)诊断标准[2]:在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≤90 mmHg。患者既往有高血压史,目前正在使用降压药物,血压虽然低于140/90 mmHg,也诊断为高血压。③糖尿病诊断采用《中国2型糖尿病防治指南》(2010年修订版)诊断标准[3]:空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L,或有明确糖尿病病史。④高脂血症诊断采用2007年《中国成人血脂异常防治指南》诊断标准[4]:总胆固醇(TC)>5.18 mmol/L,三酰甘油(TG)> 1.70 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)>3.37 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L,符合其中一项即为血脂异常。⑤肥胖患者按照2011年《中国成人肥胖症防治专家共识》诊断标准[5]:体重指数(BMI)<24kg/m2为正常;24kg/m2≤BMI<28 kg/m2为超重;BMI≥28 kg/m2为肥胖。⑥吸烟:目前吸烟和既往吸烟已戒烟者。现吸烟者为≥1支/天,持续≥1年。

1.2.3 冠状动脉造影方法 CAG被认为是诊断冠状动脉病变范围和狭窄程度的“金标准”,所有患者由本院心内科导管室经桡动脉行冠状动脉造影术,按照Judkins法对左右冠状动脉分别进行多体位摄片分析,狭窄程度用直径减少的百分数表示。冠状动脉造影记录由2位介入医师独立作出诊断,如结果不同,将由第3位医师作出分析,介入医师对患者的其他数据采用盲法。记录左主干、左前降支、左回旋支及右冠支≥50%病变血管支数,≥50%左主干病变血管计为2支,其余各计为1支。

1.2.4 冠状动脉病变程度判定 评价冠状动脉病变严重程度采用改良的Gensini评分系统[6]:在冠状动脉8个主要节段中,将每1个节段中最严重的狭窄病变计入评分系统,并对其中病变的冠状动脉血管狭窄程度进行定量评分,狭窄程度0～25%、25%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%、100%,分别计为1分、2分、4分、8分、16分、32分。冠状动脉各段所占系数:左主干×5;前降支近段×2.5、中段×1.5、远段×1;第一对角支×1,第二对角支×0.5;回旋支近段×2.5、远段×1.5,钝缘支×1;右冠近、中、远段各× 1,后降支、左室后支各×1。将各段系数与之相对应的狭窄程度的计分相乘,然后将各狭窄段总积分相加。积分分组第1组积分<13分(139例),第2组积分13分～26分(134例),第3组积分27分～52分(185例),第4组积分>52分(147例)。通过Gensini评分评估冠状动脉造影病变严重程度,分析冠状动脉病变程度的相关因素。

1.3 统计学处理 运用SPSS13.0统计学软件进行数据处理。定量资料用均数±标准差(±s)表示,定性资料采用构成比表示。定量资料两组间比较采用t检验或秩和检验,多组间比较采用方差分析或秩和检验。不同组间构成比的比较采用χ2检验。指标间的相关关系采用Pearson相关或Spearman秩相关。冠心病的影响因素分析采用非条件Logistic回归;冠状动脉支数与冠状动脉狭窄程度的影响因素分析采用有序多分类资料的Logistic回归。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 ACS组年龄、男性比例、高血压病、糖尿病、吸烟史、家族史者比例及hs-CRP水平明显高于非ACS组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05),两组BMI及LDL-C、HDL-C、TG、TC、UA水平比较差别无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 冠状动脉病变支数与相关危险因素关系 随着糖尿病、家族史等单个危险因素及年龄、男性比例、LDL-C增加,冠状动脉病变支数逐渐增加,差异有统计学意义(P<0.05);BMI、hs-CRP、UA、TC、TG、HDL-C、高血压病、吸烟与冠脉病变支数没有明显关系,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 ACS组冠状动脉造影检查冠状动脉病变支数与相关危险因素关系

2.3 冠状动脉狭窄程度与相关危险因素关系 随着高血压病、糖尿病、家族史等单个危险因素及年龄、男性比例的增加,冠状动脉狭窄程度逐渐增加,差异有统计学意义(P<0.05);BMI、hs-CRP、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、吸烟与冠脉病变狭窄程度没有明显关系,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 ACS组冠状动脉造影检查冠状动脉狭窄程度与相关危险因素关系

2.4 冠状动脉病变支数、狭窄程度与相关危险因素关系 冠状动脉病变支数、狭窄程度与年龄、男性比例、家族史、糖尿病、LDL-C水平呈正相关。详见表4。

表4 A CS组冠状动脉造影检查冠脉病变支数、狭窄程度与危险因素的相关分析

2.5 ACS组危险因素多因素Logistic回归分析 多危因素中hs-CRP为冠心病最显著独立相关危险因素(b=2.806,P<0.001),其他依次为年龄(b= 1.691,P=0.002)、男性(b=0.929,P=0.002)、糖尿病(b=1.355,P=0.001)、高血压病(b=0.799,P= 0.001)、吸烟(b=0.751,P=0.009)。

3 讨 论

自美国Framingham研究提出心血管疾病“危险因素”概念的近半个世纪以来,心血管疾病防治研究领域最重要进展在于对各种致病危险因素的认识与防控。ACS作为一种由遗传、环境因素共同作用所致的多因素疾病,其危险因素包括可控制和不可控制危险因素,全面控制可控危险因素可防止80%以上急性冠状动脉事件发生[7]。性别、年龄、家族史是冠心病不可控制的危险因素,流行病学调查显示男性冠心病的发病率是女性的2倍左右,同时冠心病的发病率与年龄增加呈线性相关。目前,雌激素的保护作用被认为是男女冠心病发病差异的主要原因,主要与雌激素对血脂代谢的影响及通过多种途径稳定血管内皮功能缓解冠状动脉痉挛有关[8]。本研究结果显示,性别、年龄是冠心病的独立危险因素,家族史ACS组远高于非ACS组,家族史在冠心病的发病过程中的机制尚不明确,目前认为与致病基因的传递有一定关系。

既往研究已明确高血压病和2型糖尿病是冠心病的独立危险因素,并证实二者与冠状动脉粥样硬化发生、发展的关系[9],本研究与此观点相一致。高血压状态下冠状动脉灌注压增高,冠状动脉血管管壁压力增加,易造成血管内皮损伤,导致血小板聚集、脂质沉积形成纤维斑块,同时内皮损伤释放的炎症介质收缩血管进一步加重血管的狭窄[10]。Le Feurie等[11]认为糖尿病导致冠心病的机制与胰岛素抵抗有关,长期高血糖状态是血管损伤的促进因素,有资料表明糖尿病患者血管动脉粥样硬化病变范围、程度都远超于非糖尿病患者。因此认为积极防治高血压、控制血糖可以降低冠心病发病率及死亡率。

大量循证医学证据表明,脂质代谢异常与动脉粥样硬化的病理进程有密切关系,TC、TG、LDL-C是冠心病独立危险因素,HDL-C是冠心病保护因素[12]。本研究显示,LDL-C与冠状动脉病变支数、程度呈正相关,机制是长期的脂质代谢异常尤其LDL-C增高,其代谢产物可损伤冠状动脉血管内皮,黏附分子在受损内皮表面聚集吸引炎症因子,同时吞噬修饰转化后的LDL-C形成泡沫细胞,泡沫细胞释放刺激平滑肌增生的生长因子,并分泌基质形成纤维帽,最终成为易造成冠状动脉狭窄的动脉粥样硬化斑块。本研究中ACS组TC、TG、LDL-C高于非ACS组,HDL-C低于非ACS组,但未证实TC、TG、LDL-C、HDL-C是冠心病的独立危险因素,与国内外一些研究结果不一致[13],可能与部分患者入院前已进行过降脂治疗或者生活饮食方式的调节有关。大多数学者认为,吸烟是冠心病的最大单项危险因素。机制是烟草中的有害物质会损伤血管内皮,影响血流动力学及凝血机制,促进动脉粥样硬化斑块的形成。本研究证实吸烟是冠心病的独立危险因素,但与冠状动脉病变支数、狭窄程度无相关性。ACS组与非ACS组BMI无明显差异,可能与患者入院后身高、体重数据采集有误有关,肥胖通常被考虑为次要危险因素,与其他危险因素共同参与疾病的发生、发展。因此提倡戒烟、减轻体重对于冠心病的预防也有一定的积极作用。

近年来,随着对冠心病危险因素的研究,国内外越来越多的研究支持炎症反应作为一种重要的触发机制可增加急性冠状动脉事件的发生[14]。hs-CRP是炎症急性相时的敏感指标,与冠状动脉急性损伤及病变发展有着密切关系,经证实其在冠心病血清中含量是正常人的2倍,机制可能与hs-CRP诱发损伤组织的活性因子生成刺激机体免疫反应,同时激活补体引发冠状动脉粥样硬化有关。本研究中发现hs-CRP是 ACS的独立危险因素,但与冠状动脉病变程度没有相关性,与Zheng等[15]研究报道的C反应蛋白水平与冠状动脉病变程度呈正相关趋势但具有统计学意义(b=0.321,P=0.0 51)的结论一致。提示hs-CRP作为临床上ACS的独立预测因子是敏感的,但其主要反映冠脉斑块的不稳定性,与冠状动脉狭窄程度关系不密切。

Jelic等[16]认为血UA水平受多种因素影响,与冠心病的其他危险因素互相作用共同促进冠心病的发生、发展。UA是体内嘌呤最终代谢产物,UA水平升高伴随着氧自由基生成增加参与炎症反应,同时促进LDL-C氧化、尿酸盐结晶沉积在血管壁损伤血管内皮,使血小板聚集,加重冠状动脉狭窄[17]。本研究中发现ACS组UA水平高于非ACS组,但与冠状动脉病变程度没有相关性,UA作为冠心病的独立危险因素尚缺乏充分证据。

本研究显示,冠心病和冠脉病变相关的危险因素存在差异,但主要以传统的危险因素为主,一些新的危险因素在冠心病发生、发展中的作用可能受样本量及研究人群差异的影响,有待进一步扩大样本量研究。

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R541.4 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.033

1672-1349(2015)06-0798-05

2015-02-07)

(本文编辑郭怀印)

1.山西医科大学第一临床医学院(太原030001);2.山西医科大学第一医院

陈还珍,E-mail:chenhz2001@sina.cn