尿激酶治疗老年急性心肌梗死35例疗效观察

翟素英,张占科

尿激酶治疗老年急性心肌梗死35例疗效观察

翟素英,张占科

目的探讨老年急性心肌梗死(AMI)患者静脉溶栓治疗的疗效和安全性。方法将2010年1月—2014年10月在我院住院符合AMI诊断标准的82例老年AMI患者,其中尿激酶溶栓治疗35例为溶栓组,未溶栓治疗47例为常规治疗组,观察两组患者治疗后的疗效和安全性。结果老年AMI患者静滴尿激酶溶栓治疗再通率65.8%,病死率减少19.8%,无颅内出血及其他严重出血。结论静脉输注尿激酶溶栓治疗老年AMI疗效确切、安全可靠。

急性心肌梗死;尿激酶;溶栓

急性心肌梗死(AMI)是威胁老年人生命最常见的疾病,随着人口老龄化进程的加速,我国老年人急性心肌梗死发病率逐年上升。心肌再灌注治疗是一种积极的治疗措施,能使濒临坏死的心肌得以存活,坏死范围缩小,减轻梗死后心肌重塑,改善预后。为了探讨静脉溶栓治疗对老年急性心肌梗死的疗效和安全性,本研究采用尿激酶静脉溶栓治疗老年AMI患者35例,并与同期未进行溶栓治疗的老年AMI患者47例进行比较,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010年1月—2014年10月收治的符合AMI诊断标准的82例老年AMI患者,随机分为两组。溶栓治疗组35例,男27例,女8例;年龄60岁～75岁(68.4岁±4.51岁);梗死部位:前壁19例,下壁13例,复合壁3例;发病到溶栓开始时间, 6 h内溶栓15例,6 h～12 h溶栓20例。常规治疗组47例,男35例,女12例;年龄60岁～88岁(73.96岁±7.45岁);梗死部位:前壁26例,下壁13例,复合壁8例。

1.2 治疗方法 溶栓组:35例均符合世界卫生组织(WHO)规定的急性心肌梗死诊断标准[1],溶栓前向患者说明溶栓可能出现的情况,并请签字同意,行18导联心电图、心肌酶、血小板计数、血凝三项检查,给予吸氧、镇痛、即刻阿司匹林0.3 g嚼服(发病后前3 d每次0.3 g,每日1次,3 d后每次0.1 g,每日1次),硫酸氢氯吡格雷负荷剂量300 mg嚼服(以后75 mg/d维持),静脉给予尿激酶15×105U+生理盐水100 mL,30 min静脉输注[2,3],同时根据患者具体情况给予心肌梗死常规治疗,包括硝酸酯类药物、他汀类降脂药、低分子肝素、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β阻滞剂、胃黏膜保护剂等。

未溶栓组除未给予溶栓外,其余治疗同尿激酶溶栓组,溶栓过程中,连续心电监护、观察血压、心率及皮肤、黏膜的出血情况特别注意颅内出血等的并发症,溶栓后每30 min记录心电图至2 h,以后常规记录,心肌酶每2 h测1次,连续监测24 h。

1.3 血管再通判断标准 由于本院为基层医院,无法用直接冠脉造影的方法来判断血管再通情况,故采用间接方法:①溶栓后2 h内心电图抬高的ST段迅速回降≥50%;②溶栓后2 h内胸痛基本消失;③溶栓后肌酸激酶同工酶(CK-MB)酶峰值提前至14 h以内;④溶栓后2 h内出现再灌注心律失常。

1.4 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件分析,计量资料用均数±标准差(±s),采用t检验,计数资料用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血管再通 尿激酶溶栓再通率65.8%(23/35),其中发病至溶栓时间<6 h者溶栓后再通率为80.0%,6 h～12 h再通率55.0%。

2.2 住院期间各种并发症及病死率(见表1)

表1 两组患者住院期间各种并发症及病死率比较例(%)

2.3 不良反应 尿激酶溶栓组出血4例,发生率为11.4%,其中血管穿刺部位皮肤淤斑2例,痰中带血1例,短暂镜下血尿1例,无颅内出血及其他脏器严重出血病例。非溶栓组5例,发生率10.6%,其中鼻出血2例,粪潜血阳性3例

2.4 严重心律失常 溶栓组:室性早搏二联律2例,室速1例,室颤1例,Ⅲ度房室传导阻滞2例,快速房颤2例,房扑1例。未溶栓组:室性早搏二联律3例,室速3例,尖端扭转型室性心动过速1例,室颤3例;Ⅲ度房室传导阻滞4例,快速房颤5例,房扑2例,严重窦性心动过缓2例,多源性房性心动过速1例。

2.5 死亡原因 溶栓组1例死亡,于住院1周死于室颤,未溶栓组10例死亡,心源性休克4例,室颤3例,心力衰竭2例,心脏骤停1例。

3 讨 论

AMI的根本原因是冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上的血栓形成、冠状动脉急性闭塞,溶栓治疗的目的是尽快使栓塞的冠状动脉再通,尽早使心肌再灌注,以挽救濒死的心肌,防止梗死面积的扩大,保护心肌的泵功能,降低病死率。“时间就是心肌”,大量循证医学表明,再灌注治疗可明显改善临床预后,降低病死率和再梗死率[4],对无条件开展介入治疗的基层医院,静脉溶栓治疗是早期再灌注治疗的唯一手段,且静脉溶栓治疗不受特殊设备和条件限制,简便易行,已被广大临床医师采用。但老年AMI患者常为多支血管病变,常有其他伴随疾病,病变较为复杂。老年急性心肌梗死患者在下列情况下适合溶栓治疗[5]:发病时间短(<3 h);无法进行急诊经皮冠状动脉介入术(PCI);PCI会有延误者,如转运时间过长、预计入院至手术时间超过90 min等。以往对老年患者能否常规应用静脉溶栓治疗曾有争议,尤对合并糖尿病、高血压患者,认为用静脉溶栓治疗易导致出血并发症,特别是致命性颅内出血,有资料报道静脉溶栓脑出血发生率高达3.9%[6],使相当一部分患者失去很好的治疗机会。本研究中静脉溶栓的比例仅为42.7%,与有关资料报到城市医院再灌注比例67%[7]有明显差距,形成差距的主要原因:首发症状不典型,导致就诊及入院延迟,本研究6 h内溶栓15例,6 h～12 h溶栓20例,6 h内溶栓较6 h～12 h溶栓比例较低的原因,与患者就诊延迟、老年患者症状不典型导致住院后诊断明确的时间增加,及患者对溶栓治疗的认识不足,病初不同意溶栓有关。未溶栓的患者中相当一部分是因为错过溶栓时间窗失去溶栓机会。高龄患者溶栓比例低,对照组≥75岁比例相对较大,医生的决策因素。部分临床医生对溶栓的益处认识不足,过分担心溶栓的并发症,使部分适宜溶栓的患者未能溶栓。有文献报道,溶栓使老年AMI病死率下降20.4%,溶栓再通率67.2%[8]。本组显示老年非溶栓组病死率25.5%,溶栓组病死率5.7%,溶栓使老年AMI病死率下降19.8%,溶栓再通率达65.8%,并能明显提高患者的心功能,明显降低严重心律失常的发生率,证实了静滴尿激酶溶栓治疗老年急性心肌梗死具有良好的疗效。

溶栓治疗的主要副反应是出血,尤其是颅内出血,有资料显示,轻度出血如皮肤、黏膜出血、肉眼或镜下血尿血痰等发生率5%～10%,严重出血如颅内出血、消化道大出血、大咳血发生率1%～2%[9],我们对老年AMI溶栓后出血的副反应进行了认真观察,本资料静脉溶栓组出血发生率11.4%,均为皮肤、黏膜轻微出血,经一般治疗后短时间内恢复正常,无颅内出血及严重出血发生,说明静滴尿激酶溶栓是治疗老年急性心肌梗死患者相对安全的有效方法。

溶栓治疗的获益取决于开始溶栓的时间。心肌梗死发生后,血管开通时间越早,能挽救的心肌就越多。在发病3 h内行溶栓治疗,梗死相关的血管开通率增高,病死率明显降低,其疗效与直接PCI相当,发病3 h～12 h内行溶栓治疗,其疗效不如直接PCI,但仍能获益[10]。决定老年患者再灌注治疗策略的最好方法是应用恰当的临床判断、同时考虑患者全身功能、本人意愿、年龄等因素。在基层医院,由于受患者和医院条件的限制,尽快使栓塞的冠状动脉再通需多方面的共同努力。一方面,加强医生对溶栓益处的认识,正确掌握溶栓指征,缩短就诊后到开始溶栓的时间,同时做好心血管疾病防治知识的普及宣教,增强患者及家属对急症危险程度的判断和求救意识,缩短就诊时间是实现早期再灌注的重要环节。增龄是AMI患者预后不良的指标,老年人AMI溶栓治疗除注意年龄因素外应注意有无高血压、脑卒中等病史评估脑出血的风险。

总之,对于符合溶栓治疗的老年AMI患者,当无条件和不适合做急诊PCI治疗时,溶栓治疗仍然是一种相对安全有效的治疗。

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R541 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.064

1672-1349(2015)06-0863-02

2015-03-08)

(本文编辑郭怀印)

山西省昔阳县中医院(山西昔阳045300),E-mail:doctorzhai@126.com