脊柱旁经关节突入路切除颈胸交界段椎间孔内外侧哑铃状神经鞘瘤1例

袁振超 莫立根 贺聚良 刘斌 吴振杰 林翔 关键 莫昊

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院骨软组织神经外科

病例报告

脊柱旁经关节突入路切除颈胸交界段椎间孔内外侧哑铃状神经鞘瘤1例

袁振超 莫立根 贺聚良 刘斌 吴振杰 林翔 关键 莫昊

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院骨软组织神经外科

哑铃状神经鞘瘤；脊柱颈胸段；脊柱旁经关节突入路

椎管内外哑铃状神经鞘瘤较多见，但自颈胸交界段椎间孔发出同时位于后纵隔的神经鞘瘤则少见，由于其在胸腔内肿瘤所占的比例极小，因此常常造成误诊。神经源性肿瘤通常以神经纤维瘤、神经鞘瘤等良性神经源性肿瘤居多。肿瘤的主体部分主要位于椎间孔外侧胸腔内，部分肿瘤延伸入椎间孔及椎管内［1］。对于此类患者正确的手术入路及方式是治疗成功的关键，但目前如何选择合适的手术入路，尚存争议。有文献［2，3］建议选择复合手术入路，如胸腔入路+后路脊柱旁入路。但该术式创伤大，术后需要较长时间恢复。近期，我院收治1例颈胸交界段椎间孔内外侧哑铃状神经鞘瘤患者，采用后路脊柱旁经关节突入路完整切除肿瘤并重建脊柱稳定性，取得了良好的治疗效果。现报道如下。

1 临床资料

患者女性，51岁。常规体检时因胸片检查发现右肺尖段占位于2015年3月6日入院。患者无胸闷气促、咽喉肿痛、咳嗽咳痰、四肢麻木或乏力等症状。行CT、CTA、MRI等检查提示右侧胸腔见圆形肿物，肿瘤为5 cm×4 cm×3 cm。见图1A。包膜完整，压迫同侧神经根及右侧肺尖，由椎旁小动脉供血，肿瘤累及颈7/胸1椎右侧椎间孔，椎间孔明显扩大，部分肿瘤进入椎管，肿瘤紧邻头臂静脉、右侧锁骨上动静脉，但分界尚清。初步诊断为颈胸交界段椎间孔内外侧哑铃状神经鞘瘤。

手术方法：麻醉后患者取俯卧位，常规消毒铺单。取发际下1 cm至胸4棘突连线做正中直线切口。逐层依次切开，显露颈椎关节突及胸椎关节突、横突和右侧胸1肋骨后侧部。C臂X射线检查确定胸1椎体，将胸1右侧横突及后肋显露，切除横突，离断肋横突关节，后肋切开骨膜，钝性分离，切除胸1后肋（长约5 cm）。用高速磨钻将颈7椎板外缘部分骨质及颈7胸1关节突切除，充分显露颈7胸1椎间孔、硬脊膜外缘、颈7神经根及肿瘤组织。发现肿瘤自椎间孔往外和往前下分布，有完整包膜，钝性分离胸膜壁层，将肿瘤大部显露，切开肿瘤包膜，将包膜内肿瘤组织完全切除。按常规办法在颈5、6两侧侧块各拧入2枚侧块螺钉，在胸2、3两侧各拧入2枚椎弓根螺钉，在两侧螺钉各上一根连接棒，拧入螺帽并拧紧。用冷生理盐水反复冲洗创口，骨粒植入两侧关节突及椎板。放置胶管引流，逐层缝合创口。术后颈围固定，保持颈部稳定，术后48 h拔除引流管。术后病理报告：（颈7胸1椎体右侧肿物）神经鞘瘤。

术后患者无并发症发生，胸椎正侧位片复查提示内固定系统固定良好，术后1周MRI复查提示肿瘤切除彻底。见图1B。切口拆线后好转出院，随访7个月未见复发。见图1C。

图1 哑铃状神经鞘瘤的MRI检查

2 讨论

神经鞘瘤是椎管内常见的肿瘤之一，其好发部位为髓外硬膜下或硬膜内外［4］，位于颈胸交界段椎间孔内外侧哑铃状神经鞘瘤较为少见，且因其临床症状缺乏特异性表现，临床上容易造成误诊或者漏诊。对其诊断主要依据CT及MRI检查，其中CT可以准确地探测肿瘤部位、性质、轮廓特点以及与周围结构的关系，估计椎间孔扩大程度及椎管内侵犯程度，是首选的诊断方法。CTA可清晰显示肿瘤与周围大血管的关系，而MRI对于判断肿瘤和椎间孔椎管关系、明确分型则更为可靠，能准确区分椎管内的脊髓束与其他软组织，评价脊髓受压情况［5］，更有利于早期发现和诊治［6］。本例患者体检时因摄胸片发现右肺尖段占位，然后进一步行CT、CTA、MRI检查后明确诊断。

纵隔哑铃状神经源性肿瘤通常采用Eden分型，它是依据肿瘤、脊髓和脊髓椎旁成分的关系分为四型，即Ⅰ型硬膜内外型、Ⅱ型硬膜内外椎旁型、Ⅲ型硬膜外椎旁型和Ⅳ型椎间孔和椎旁型。不同类型的后纵隔哑铃型神经源性肿瘤宜采用不同的手术方式［7～10］。本例患者属于Eden分型中的Ⅳ型，而哑铃状神经源性肿瘤无论良恶性或有无症状，手术治疗均为首选。原则上要求尽量彻底切除肿瘤［11］，而充分暴露肿瘤是手术成功的关键。在临床上为了完全彻底切除肿瘤，尤其肿瘤巨大时，常常需要胸外科、神经外科、骨科等多学科配合行前（胸腔镜手术）后（脊柱旁后路开放手术）联合手术。2012年，Ando等［12］用Ⅰ期后路脊柱旁经关节突入路完整切除上胸椎哑铃状神经鞘瘤8例，肿瘤分布于胸2～胸5，均取得了良好的手术效果。但目前尚未见采用该术式完成颈胸段椎间孔内外哑铃状神经鞘瘤Ⅰ期后路切除的报道。其原因可能为颈胸段周围的组织解剖极为复杂，前方有众多的骨性结构，如胸骨柄、锁骨和肋骨；此外，颈胸段脊柱为生理曲度从前凸转向后凸之移行处，造成前路手术暴露困难；椎体前方毗邻主动脉弓及其他大血管、喉返神经、颈胸交感干、膈神经和胸导管，不仅妨碍视野，而且增加了手术的危险性［13～15］。

本例患者肿物较大，且压迫同侧神经根及右侧肺尖，如经前路手术极易损伤周围重要血管神经及组织。鉴于此，我院采用Ⅰ期后路脊柱旁开口肿瘤切除+椎管神经根管减压+钉棒内固定的手术方式对本例颈胸交界段Eden IV型肿瘤进行胸膜外肿瘤切除。先经后正中切口咬除相应椎板，在直视下用神经剥离子分离椎间孔内肿瘤，以有效保护神经根，完整、彻底暴露椎管及椎间孔内肿瘤。然后经脊柱旁磨钻切除颈7、胸1脊柱关节突及颈7的部分横突。值得注意的是，此处需充分准确定位，因椎动脉自颈6横突汇入，如定位失误可能造成椎动脉损伤，因本例肿瘤位于右侧，如位于左侧还需充分保护胸导管。在确保椎动脉安全的情况下充分暴露肿瘤后于胸膜外切除肿瘤。此术式有效避免了行开胸手术造成的巨大创伤，且肿瘤切除完整，术后无并发症发生，手术效果良好。

综上，脊柱旁经关节突入路切除后纵隔哑铃状神经源性肿瘤无需进入胸腔或应用胸腔镜，不受胸膜粘连的影响，创伤小、安全且操作性强，值得推广，但要求术者充分熟悉颈胸段的局部解剖，术中重点保护椎动脉及胸导管，操作轻柔避免误伤。更值得注意的是，如果椎旁部分肿瘤巨大，可能需要瘤内分块切除，待肿瘤缩小后再分离肿瘤壁和粘连的胸膜，但如此操作可能加大术中损失胸膜的风险，因此术前应与胸外科医师充分沟通，设定紧急预案，一旦胸膜破裂，立即请胸科医师同台行胸膜修补等补救措施。

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［2015-08-11收稿］［2015-11-16修回］［编辑 罗惠予］

R739.4

A

1674-5671（2015）06-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.06.11

莫昊。E-mail：shadybobo@sina.com