闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童股骨颈骨折

江君，任爽，何涛贞，马会旭，杨立勋，刘敏

(四川大学华西医院小儿外科，四川 成都 610041)

闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童股骨颈骨折

江君，任爽，何涛贞，马会旭，杨立勋，刘敏*

(四川大学华西医院小儿外科，四川 成都 610041)

目的 探讨闭合复位经皮克氏针内固定治疗不同类型儿童股骨颈骨折的复位效果、临床疗效和并发症。方法 自2008年6月至2013年6月收治儿童股骨颈骨折21 例，其中男12 例，女9 例；年龄3～14 岁，平均12.5 岁。按Delbet分型，Ⅰ型4 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型5 例，Ⅳ型2 例；均为闭合骨折，无合并损伤。所有患者采用C型臂X线机引导下骨折闭合复位，复位满意后经皮克氏针内固定并予以针吸减压。结果 所有患儿均得到随访，随访12～28个月，平均 18个月。骨折复位评定：Ⅰ型好1 例，可2 例，差1 例；Ⅱ型好3 例，可6 例，差1 例；Ⅲ型好3 例，可2 例，差0 例；Ⅳ型好1 例，可1 例，差0 例。Ratliff评定治疗效果：Ⅰ型优1 例，良1 例，中1 例，差1 例；Ⅱ型优7 例，良1 例，中1 例，差1 例；Ⅲ型优4 例，良1 例，中0 例，差0 例；Ⅳ型优2 例，良0 例，中0 例，差0 例。所有患者均骨性愈合，无骨折不愈合，1 例骺板早闭，1 例髋内翻，1 例股骨头坏死，1 例针道感染。Ⅰ型骨折并发症明显高于其他类型骨折。结论 采用C型臂X线机引导下骨折闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童股骨颈骨折创伤小，治愈率高，疗效可靠。但本组仅有21 例患者，样本量较小，长期疗效还需较多病例长期随访观察。

股骨颈骨折；矫形外科手术；闭合复位；儿童

儿童股骨颈骨折较少见，在儿童骨折中发病率仅占1%[1-2]。其发病机理多为高能量暴力所致，如高处坠落伤、车祸伤、剧烈对抗、高速运动以及自然灾害等因素，随着社会发展和交通发达，发病率有增加的趋势。此骨折治疗方法不当并发症的发生率可高达20%～92%，且多导致严重的后果，如股骨头缺血坏死、髋内翻、骺板早闭、骨折不愈合等[3-7]。此骨折的治疗方法多样，我科采用C型臂X线机引导下骨折闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童股骨颈骨折，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患儿共21 例，男12 例，女9 例；年龄3～14 岁，平均12.5个月。其中左侧11 例，右侧10 例。致伤原因：运动伤8 例，高处坠落伤7 例，车祸伤6 例。按Delbet-Colonna分型，Ⅰ型4 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型5 例，Ⅳ型2 例，均无开放性骨折和合并损伤。

1.2 手术方法 本组病例入院后予以常规患肢外展皮肤牵引，牵引重量为体重的1/8左右。所有病例均在受伤后24 h内行手术。患者仰卧位，麻醉满意后，予以适度外展位牵引后，手法复位骨折断端，部分病例复位较困难，可于腹股沟区股动脉外侧向股骨头打入1根克氏针固定骨折近端，注意避开股动脉、股静脉和股神经，用克氏针辅助调整方向帮助复位。C型臂X线机透视股骨颈正侧位片，骨折复位满意后，于大转子下方向股骨颈打入4根克氏针，使骨折获得良好的固定。然后用空针抽出关节囊内积血，予以减压。最后予以髋人字石膏外固定。

操作时应注意：4根克氏针分别从皮肤表面扪及大转子后，下方5～10 cm置入，置针方向应在C型臂X线机引导下不断调整，使其在股骨颈中均匀分布，两两交叉，交叉点分别位于股骨颈张力骨小梁和压力骨小梁区域，避开ward三角区，以达到坚强牢固内固定的目的。打入克氏针时应注意维持近远端骨骼的稳定，部分年龄较大、体重较重的患儿可予以牵引床维持复位后稳定。克氏针针尾露于皮肤表面并折弯避免陷入皮内。

1.3 术后处理 术后予以髋人字石膏固定8～12周，克氏针尾部3～5 d予以碘伏消毒一次，3个月后取出内固定物，逐渐负重下地活动和功能锻炼，术后定期复查。

1.4 复位评定 根据股骨颈正侧位X线片对骨折复位进行评估。复位好：骨折完全解剖复位，无侧方移位，无成角；复位可：股骨颈正侧位X线片上骨折移位小于2 mm，成角小于20°；复位差：股骨颈正侧位X线片上骨折移位大于2 mm，成角大于20°。

1.5 疗效评定 治疗效果根据Ratliff评定标准判断。优：髋关节活动恢复正常，无疼痛，步态正常；良：髋关节活动基本恢复正常，活动多时有轻度疼痛或不适，但不影响行走及下蹲；可：髋关节活动轻度受限，休息时无症状，行走时有疼痛及轻度跛行，能半蹲，生活基本能自理；差：髋关节活动明显受限，行走时有疼痛、跛行，需拄双拐行走，生活不能完全自理。

1.6 并发症观察 随访期间观察有无内固定物滑脱、股骨头缺血坏死、髋内翻、骨骺早闭、骨不愈合和感染等并发症的发生。

1.7 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件，等级资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结 果

所有患儿均得到了门诊随访，随访时间12～28个月，平均18个月。复位评定根据术后第1天股骨颈正侧位X线片进行，疗效评定和并发症观察根据末次随访情况进行。典型病例影像学资料见图1～3。

2.1 复位评定 根据评定标准：复位好11 例，复位可8 例，复位差2 例。根据骨折分型结果比较：Ⅱ型骨折与其他类型骨折复位效果差异均有统计学意义(Ⅱ型与Ⅰ型比较：Z=2.530，P=0.011；Ⅱ型与Ⅲ型比较：Z=2.032，P=0.042；Ⅱ型与Ⅳ型比较：Z=2.098，P=0.036)。Ⅲ型骨折与Ⅰ型、Ⅳ型骨折复位效果差异均有统计学意义(Ⅲ型与Ⅰ型比较：Z=2.095，P=0.036；Ⅲ型Ⅳ型比较：Z=2.049，P=0.040)，Ⅲ型骨折复位效果好于Ⅰ型骨折。Ⅰ型、Ⅳ型骨折复位效果差异无统计学意义(Z=1.118，P=0.264)(见表1)。根据百分率分析骨折复位评定：Ⅳ型骨折复位效果最优，其次是Ⅲ型、Ⅱ型、Ⅰ型骨折。

表1 各型骨折复位效果评定比较(例/%)

2.2 疗效评定 总体而言，疗效较好。优14 例，良3 例，可2 例，差2 例。根据骨折分型结果比较：Ⅰ型骨折与其他类型骨折疗效比较，差异有统计学意义(Ⅰ型与Ⅱ型比较：Z=2.280，P=0.023；Ⅰ型与Ⅲ型比较：Z=2.263，P=0.024；Ⅰ型与Ⅳ型比较：Z=2.236，P=0.025)，Ⅰ型骨折的疗效最差。其余类型骨折疗效差异无统计学意义(Ⅱ型与Ⅲ型比较：Z=1.515，P=0.130，；Ⅱ型与Ⅳ型比较：Z=0.969，P=0.333；Ⅲ型与Ⅳ型比较：Z=1.296，P=0.195)(见表2)。根据百分率分析疗效：Ⅰ型骨折疗效最差，其余三型骨折相互间差异无统计学意义。

表2 各型骨折疗效评定比较(例/%)

2.3 并发症观察 1 例骨骺早闭引起双下肢不等长，继而跛行。由于患儿处于青春期，予以定制鞋垫垫高短缩肢体，有时需拐杖辅助行走，并定期随访，待青春期后再行进一步处理。1 例髋内翻畸形，引起跛行，第1次手术后1年予以二次股骨转子间楔形截骨手术，恢复正常颈干角，目前可无需拐杖正常行走。1 例股骨头坏死，引起跛行和偶尔髋部疼痛，予以拄拐辅助行走，定期随访。1 例针道感染，表现为克氏针根部红肿，局部溃烂，流脓，予以碘伏消毒后针状有所缓解，术后3个月取出克氏针，予以每日碘伏消毒1周后上诉症状消失，伤口愈合良好。Ⅰ型骨折与其他类型骨折并发症比较差异有统计学意义(Ⅰ型与Ⅱ型比较：χ2=5.751，P=0.016；Ⅰ型与Ⅲ型比较：χ2=6.959，P= 0.008；Ⅰ型与Ⅳ型比较：χ2=6.086，P=0.014)，Ⅰ型骨折并发症明显高于其他类型骨折。Ⅱ型骨折与Ⅲ型、Ⅳ型骨折并发症比较差异无统计学意义(Ⅱ型与Ⅲ型比较：χ2=0.846，P=0.358；Ⅱ型与Ⅳ型比较：χ2=0.382，P= 0.536)(见表3)。

表3 各型骨折并发症情况比较(例/%)

2.4 典型病例 11 岁女性患儿，左侧股骨颈骨折，予以C型臂X线机引导下闭合复位经皮克氏针内固定术治疗，手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前X线片示左侧股骨颈骨折，骨折线位于股骨颈中段，Delbet Ⅱ型

3 讨 论

儿童股骨颈骨折的分型不同于成人，目前常用Delbet-Colonna系统，共分四型。Ⅰ型为头骺分离骨折，发生率最低，大约不到10%，股骨头缺血性坏死和骺板早闭高达80%～100%。Ⅱ型为经颈骨折，最常见，约占儿童股骨颈骨折40%～50%，可发生髋内翻和骨折不愈合，其发生率约10%，股骨头缺血性坏死发生率16%～78%。Ⅲ型为股骨颈基底骨折，较常见，约占儿童股骨颈骨折25%～35%，股骨头缺血性坏死发生率约25%。Ⅳ型为转子间骨折，约占儿童股骨颈骨折15%，偶尔有髋内翻和骺板早闭的报道[7-8]。

图2 术后即刻X线片示左侧股骨颈骨折解剖复位，4根克氏针位置良好

图3 术后1年X线片示左侧股骨颈骨折线消失，骨折愈合

本研究采用C型臂X线机引导下闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童股骨颈骨折，共收集21 例患儿。按Delbet分型Ⅰ型、Ⅲ、Ⅵ型病例相对较少。其原因为：a)Ⅰ型骨折由于复位较困难，部分病例一次复位失败后，为避免反复复位损伤而直接进行切开复位手术；b)对于Ⅲ、Ⅵ型稳定的，移位和成角较小的骨折，大部分进行了保守治疗，未进行此手术治疗。从骨折复位评估结果来看，Ⅰ型骨折复位效果最差，主要原因可能为Ⅰ型骨折远端仅为圆滑的股骨头，不易复位，复位后在克氏针内固定时也不易稳定骨折断端，导致复位不满意。虽然可以用克氏针固定骨折近端辅助复位，但对于Ⅰ型骨折而言容易造成骨骺和股骨头软骨损伤。从治疗效果来看，Ⅰ型骨折治疗效果最差，其余类型骨折治疗效果无明显差异。Ⅰ型股骨颈骨折一直是治疗难点，无论何种手术方式均未取得满意疗效，本研究的结论与其他研究也是类似的[7]，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ型骨折则取得了很好的疗效。从并发症的观察来看，也是Ⅰ型骨折的并发症发生率较高，且为严重的股骨头坏死和骨骺早闭，造成患儿出现跛行和疼痛，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折并发症较少，对患儿功能影响较轻。

儿童股骨颈骨折最常见、后果最严重的并发症为股骨头缺血坏死，目前尚无有效的治疗方法，一旦发生，致残率较高，严重影响患儿生活质量。目前普遍认为骨折类型是导致股骨头缺血坏死最主要的影响因素，此外，一些学者认为股骨头缺血性坏死的影响因素还包括骨折移位程度、骨折复位质量、受伤年龄、是否坚强内固定、是否早期手术等[4，9-10]。因此对于股骨颈骨折，早期手术(一般在24 h内)、准确的复位和坚强牢固的内固定是减少股骨头缺血坏死发生率的关键。部分学者认为关节囊早期减压也可极大的减少股骨头缺血坏死的发生率[4，9-10]，但也有学者发现减压与不减压股骨头缺血坏死发生率未见明显差异[6，11-12]。本研究所有病例均进行了髋关节针吸减压，但仍有1 例股骨头坏死发生。

C型臂X线机引导下骨折闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童股骨颈骨折由于对血供干扰较小，穿过骺板后对骺板的生长潜力影响小，特别适合DelbetI、Ⅱ型骨折的治疗。但对于骨折移位较大(侧方移位大于直径1/2)，成角较大(Pauwels角大于30°，不稳定型骨折)和粉碎性骨折则因为不能达到满意复位，即使复位也需反复牵拉骨折断端，极易造成关节囊血管再次损伤而常常不作为首选。事实上，大部分儿童股骨颈骨折的患者由于不能达到满意的复位，或为了避免反复复位导致的损伤而选择了切开复位。在本研究回顾的儿童股骨颈骨折中仅有约1/2的病例选择了本治疗方式，正是由于以上原因限制了本方式在临床上的使用。如何提高闭合复位率，减少闭合复位带来的损伤是本治疗方式今后需要探索和总结的目标。

进行此治疗过程中应注意：a)克氏针进针点一般位于大转子体表投影下方5～10 cm，方向朝向股骨颈，根据患儿年龄大小和股骨发育情况采用2.0～3.0 mm钛合金无螺纹克氏针直接打入，进针深度应超过骨折线1～2 cm，使骨折断端得到稳定的内固定，但应尽量避免损伤骨骺，同时注意复位时尽量一次到位，避免反复复位加重关节囊的损伤。同时置入克氏针时应操作准确，避免使用暴力，使已复位的骨折端或干骺端分离甚至骨质碎裂。b)术后康复训练的基本原则是避免过早、过长时间的负重，减轻股骨头的应力刺激，过早负重、不适当的功能锻炼往往因骨折端剪力过大，使股骨头负重的外上方受力，影响局部微循环的重建，甚至导致再骨折，从而引起晚期的坏死及塌陷，导致股骨头缺血坏死的发生。本组中出现1 例股骨头缺血坏死的患儿即为此种情况。c)操作过程中克氏针最好不要超过骺板，以防止骨骺损伤、导致骨骺早闭而产生短缩畸形，同时进针时应避免反复进退，以免针道扩大而引起针体松动。但是有学者认为骨折端的稳定固定应优于骨骺保护。所以Ⅰ型和非常靠近骨骺部位的Ⅱ型高位骨折，内固定物必须通过骺板才能获得稳定的固定，以免发生继发性骨骺滑脱[13]。Ogden的研究表明，无螺纹的克氏针穿过骺板中央，只占骺板的很少范围，对整个骺板的生长潜力影响很小，甚至完全没有影响，而有螺纹的钢针固定牢靠，但由于螺纹对周围组织的破坏，可发生骺板细胞被压缩而发生骨骺早闭[14]。有学者认为损伤超过骺板表面积约9.0%就可能导致骨生长抑制，故采用直径2.0～2.5 mm的细克氏针进行固定，对整个骺板影响很小[15]。因此在操作过程中要根据骨折的具体情况，稳定固定优先的原则来决定是否穿过骺板。

综上所述，就目前的病例而言，采用C型臂X线机引导下闭合复位经皮克氏针内固定治疗股骨颈骨折创伤小，治愈率高，疗效可靠。但本治疗方法有一定局限性，不适用于所有的儿童股骨颈骨折。本组仅有21 例患者，样本量较小，长期疗效还需较多病例长期随访观察，对于Ⅰ型骨折的疗效较差，与其他手术方式的比较需进一步研究。同时如何提高闭合复位率，减少闭合复位损伤，从而将本治疗方式应用到更多患者的治疗中是在今后临床工作中需要解决的问题。

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Study of Closed Reduction and K-Wier Internal Fixation Percutaneously on Differnet Types of Femoral Neck Fractures of Children

Jiang Jun，Ren Shuang，He Taozhen，etal

(Department of Pediatric Surgery，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China)

Objective To evaluate the X-ray films，therapeutic efficacy and complications of X-ray guided closed reduction and kirschner wire internal fixation percutaneously on femoral neck fractures of children.Methods From June 2008 to June 2013，21 cases (male：12；female：9) suffering from femoral neck fractures were admitted to our centre for treatment.Their ages ranged from 3 to 14 years old(average age 12 years 6 months old).According to Delbet-Colonna classification，4 cases were type Ⅰ，10 cases were type Ⅱ，5 cases were type Ⅲ，2 cases were type Ⅳ.There were no open fractures or associated injuries.All patients underwent X-ray guided closed reduction and kirschner wire internal fixation.Needle aspiration was conducted to further decrease intracapsular pressure.Results All cases were followed up for 12 to 28 months(average 18 months).ALL the cases were evaluated by the X-ray films after surgeries：type Ⅰ had 1 case excellent，2 cases good，1 case bad；type Ⅱ had 3 cases excellent，6 cases good，1 case bad；type Ⅲ had 3 cases excellent，2 cases good；type Ⅳ had 1 case excellent，1 case good.Evaluated according to Ratliff′s criteria：type Ⅰ had 1 case excellent，1 case good，1 case fair，1 case poor；type Ⅱ had 7 cases excellent，1 case good，1 case fair，1 case poor；type Ⅲ had 4 cases excellent，1 case good；type Ⅳ had 2 cases excellent.All fractures healed without non-union.1 case premature physeal closure，1 case occurred coxa vara，1 case occurred avascular necrosis of the femoral head and 1 case infection.The incidence of complications of type Ⅰ fractures was significantly higher than the other type Ⅱ、Ⅲ fractures.Conclusion It is a reliable method with less injury and high cure rate using X-ray guided closed reduction and kirschner wire internal fixation percutaneously to treat femoral neck fractures.But as there are only 21 cases，the therapeutic efficacy needed more cases of long-term follow-up observation.

femoral neck fractures；orthopedic procedures；closed reduction；children

1008-5572(2015)02-0121-05

R683.42

B

2014-11-07

江君(1983- )，男，主治医师，四川大学华西医院小儿外科，610041。

*本文通讯作者：刘敏