动静力型髓内钉及弹性髓内钉治疗胫腓骨干骨折

刘德俊，严晨，李关兴

(苏州大学附属瑞华骨科医院脊柱下肢外科，江苏 苏州 215104)

动静力型髓内钉及弹性髓内钉治疗胫腓骨干骨折

刘德俊，严晨，李关兴

(苏州大学附属瑞华骨科医院脊柱下肢外科，江苏 苏州 215104)

目的 探讨动静力型交锁髓内钉及钛弹性髓内钉治疗胫腓骨干骨折的疗效。方法 自2009年10月至2013年10月，25 例胫腓骨干中下段骨折患者，男17 例，女8 例；年龄22～65 岁。左侧13 例，右侧12 例。胫骨使用动静力型交锁内钉内固定，腓骨采用钛弹性髓内钉内固定。结果 全部患者均获随访，随访时间7～48个月。按照Johner-Wruhs评价标准评定，优18 例，良6 例，可1 例，未出现感染病例，无骨不连病例，无断钉病例。结论 动静力型交锁髓内钉及钛弹性髓内钉治疗胫腓骨干骨折，创伤小、愈合率高、皮肤软组织并发症少，疗效确切，是一种安全、有效的方法。

胫骨骨折；腓骨骨折；骨折固定术，髓内钉

胫腓骨骨折临床上多见，治疗方法多种多样，疗效不一。目前，临床上多选择带锁髓内钉固定胫骨骨折，接骨板螺钉固定腓骨骨折，胫骨复位困难时需要选择有限切开复位。胫腓骨骨折病例小腿肿胀明显，胫前切开及外侧均切开，容易出现皮肤坏死、伤口裂开，进而引起肌腱坏死、钢板和骨质外露、骨折愈合延迟、骨不连、骨髓炎等并发症。为了减少上述并发症的发生，自2009年10月至2013年6月，苏州大学附属瑞华骨科医院脊柱下肢外科采用自行研发的动静力交换型胫骨髓内钉[1]及钛弹性髓内钉治疗25胫腓骨干下段骨折，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组25 例，男17 例，女8 例；年龄22～65 岁。左侧13 例，右侧12 例。致伤原因：交通事故伤16 例，高处坠落伤2 例，生活伤7 例。采用Johner-Wruhs分型，A型15 例，B型7 例，C型3 例。车祸伤18 例，重物砸伤7 例。胫骨开放式骨折5，闭合性骨折20 例；腓骨开放式骨折3 例，闭合性骨折22 例；腓骨多段骨折2 例。急诊手术20 例，择期手术5 例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 完善术前检查，在腰硬联合麻醉下实施手术，患者取仰卧位，患者大腿束气压止血带计时止血，术区常规刷洗，消毒铺无菌手术单，对于闭合性胫骨骨折采取骨折处有限切开复位，对于开放性损伤在清创后，直视下或者延长伤口，复位后常规开髓、扩髓，插入胫骨髓内钉，安装髓内钉远近端瞄准器，远端锁3枚锁钉，矢状位1枚动力锁钉，冠状位1枚动力锁钉和1枚静力锁钉，近端锁2枚静力锁钉，完成胫骨的髓内钉固定，胫骨端用自体髂骨松质骨或人工骨浆植骨，关闭胫骨手术切口后再处理腓骨骨折。根据术前X线片测量腓骨髓腔大小，选择直径2.0、2.5、3.0 mm的弹性髓内钉，于外踝尖处切开皮肤皮下约1 cm，开髓器沿腓骨髓腔方向开髓，在C型臂X线机透视下向腓骨近端插入弹性髓内钉，通过直接推进或者反复旋转的方式将髓内钉置入到骨折远端时，将尖头方向朝向移位的近端骨折，通过手指挤压闭合复位或通过弹性钉撬拨复位，闭合复位困难时，可于骨折端做长2～3 cm外侧纵切口，有限切开复位，能顺利插入弹性钉。钉头近端达腓骨小头下，钉尾折弯、剪断埋于皮下，切口缝合包扎。

1.2.2 术后抬高患肢，予甘露醇脱水消肿，规范使用抗生素，根据术区情况适时换药，术后2 d可行踝、膝屈伸功能锻炼，术后视骨折情况决定是否进行部分负重练习行走。每月复查胫腓骨正侧位X线片，了解骨折愈合情况。

2 结 果

本组25 例均获得随访，随访时间7～48个月。胫腓骨骨折全部获得骨性愈合，愈合时间4～10个月。按照胫骨骨折后Johner-Wruhs[2]结果标准评定，本组病例优18 例，良6 例，可1 例。未出现慢性骨髓炎病例，无骨不连病例，无断钉病例。典型病例影像学资料见图1～4。

3 讨 论

胫腓骨属于长管状骨，骨折后使用带锁髓内钉固定能有效防止骨折端短缩，具有抗旋转、内固定坚强、感染率低等优点[3]，临床上普遍使用的胫骨带锁髓内钉远近端各有2个锁孔，近端有1个动力孔和1个静力锁孔，呈90°夹角垂直于髓内钉纵轴，远端2各静力锁孔平行，在冠状面垂直于髓内钉纵轴。骨折复位后采取静力型固定，骨折端存在应力遮挡，骨折端缺乏轴位的加压刺激，骨折延迟愈合或不愈合的病例较多，以胫骨中下1/3骨不连多见。Duwelius等[4]对于不稳定骨折先静力固定，术后3个月骨痂形成不明显，取出骨折近端的静力锁钉进行动力化，以刺激骨折断端促进骨折愈合。在去除近端静力锁钉动力化后，近端只有1枚锁钉位于滑动孔内，可出现摆动骨折端不稳，且髓内钉上移刺激髌韧带导致疼痛，如取出远端2枚锁钉，抗旋转能力消失，骨折愈合时间较长，多出现骨不连，需要二次手术治疗，患者身心创伤较大，医疗费用高昂。

图1 胫腓骨骨折术前正位X线片 图2 胫骨骨折髓内钉内固定，腓骨骨折弹性钉固定术后X线片 图3 术后5周随访X线片示腓骨骨折部位骨痂形成 图4 术后12个月取出内固定术后X线片

胫骨远端髓腔粗大，取远端锁钉动力化，可左右摆动和旋转移位，容易形成肥大型胫骨骨不连。若采用新型动静力交换型胫骨髓内钉[1]，取出远端冠状面静力锁钉动力化，骨折端受到生理应力刺激促进骨折愈合，若矢状面滑动锁钉失去动力化作用，骨折仍然未愈合，可再取出矢状面滑动锁钉再次动力化，骨折仍然未愈合，可再取出近端冠状面锁钉动力化，直致骨折愈合，该新型髓内钉在抗旋转防止骨折短缩情况下，提供了动态固定和静态固定相结合，更符合骨折愈合的力学特征[5]，可多次实施动力化，且在动力化过程中的联合交锁作用，保障骨折端的纵向和横向稳定性[6]，有利于骨折愈合。

对于胫腓骨干骨折病例，胫骨复位固定没有争议，腓骨是否需要固定尚存争议。有学者认为腓骨不仅是负重骨，可以维持小腿长度、平衡肌力，对于踝关节运动具有重要的稳定作用，陈临炜等[7]认为胫腓骨骨折中腓骨需要固定的有以下适应证：a)腓骨下1/3骨折尤其是距离外踝6 cm的骨折；b)胫骨粉碎性骨折或者骨缺损用外固定架固定后胫骨不是非常稳定而需要腓骨固定支撑的病例；c)腓骨颈部骨折移位明显并伴有腓总神经损伤的病例。如腓骨采取切开复位接骨板内固定，手术切口长，剥离骨膜及肌肉附着组织多，手术损伤大，出血过多，且中上段腓骨位置深，手术创伤大，骨折粉碎时复位困难，开放手术增加骨折不愈合及腓总神经、腓动脉损伤的风险。陈临炜等[7]通过临床观察认为，弹性髓内钉治疗成人腓骨多段粉碎性骨折具有如下优点：a)属于中央型髓内固定，骨折固定后的力学传导是应力分享式，对肢体的正常生物力学干扰少。b)对骨折端的稳定不是绝对坚强的固定，肢体主动活动或部分负重时骨折端存在微动，有利于骨痂形成，相对钢板的坚强固定更能促使骨折早期愈合。我们认为使用弹性钉固定腓骨骨折在胫骨髓内钉动力化时，允许腓骨骨折端存在微动，减少应力遮挡，动力化更有效，更有利于骨折愈合，也降低了使用接骨板固定腓骨在动力化时腓骨接骨板断裂的风险。弹性钉治疗腓骨骨折对软组织影响小，具有微创性，降低了软组织并发症。

腓骨的髓腔狭窄，只能选用1根弹性钉，需要根据术前X线片，评估腓骨的直径做出选择，有学者认为选用的弹性钉的直径以髓腔的60%为准[8]，也有的学者认为以髓腔最狭窄部位直径的90%为依据[7]，根据我们的经验选用直径2.0 mm或者2.5 mm的弹性钉插入较顺畅，仅少数病例可选择直径3.0 mm，弹性钉的直径过粗插入较为困难，直径细的置入过程中容易弯曲变形，导致插入失败，如插入困难应更换合适的弹性钉。

腓骨弹性钉于外踝尖处作0.5 cm纵切口，切开皮肤后，用开髓器于外踝尖部中央开髓，开髓方向与腓骨髓腔方向一致，尽量开髓达腓骨髓腔，通过闭合复位然后插入，弹性钉在置入前应将尖端的弯曲度适当减小，避免因尖端弯度过大导致插入困难、变向困难，甚至突破腓骨皮质形成假道，增加插入难度。如果闭合复位困难，不能一味强调闭合手术，不顾骨折的具体情况，反复闭合复位，会加剧骨折部位的软组织创伤，可增加血管神经损伤的风险，将弹性钉插到骨折端后，选择局部有限切开，用小的持骨器协助复位近折端，以帮助髓内针顺利穿过骨折端。

腓骨的髓腔于踝关节以上5～10 cm内最为狭窄，现有最细的弹性钉直径为2 mm，当患者腓骨髓腔最狭窄处直径小于2 mm时，盲目插钉难以准确置入，反复插钉会在腓骨远端形成多个假道而导致置入困难。这时可在骨折端做小切口，暴露骨折，经外踝部开口孔内用比所选用的钉粗的克氏针或钻头，向髓腔方向扩髓，扩髓到骨折端后，保留扩髓的钻头或者克氏针，复位腓骨骨折后继续扩髓，通过狭窄段后，维持骨折复位状态，退出扩髓器，再插入所选择的弹性钉，便可顺利置入。对于合并下胫腓联合损伤需要应用下胫腓螺钉时，可先置入弹性钉，再置入下胫腓联合螺钉。若先固定下胫腓螺钉，则可能影响弹性钉的置入。

综上所述，对于胫腓骨干骨折的患者，使用动静力型带锁髓内钉治疗胫骨骨折，用弹性髓内钉治疗腓骨骨折，具有对软组织保护好、创伤小，骨折愈合率高，皮肤软组织并发症少等优点，疗效确切，是一种安全、有效的方法。

[1]刘德俊，李关兴，李龙付，等.动静力交换型胫骨髓内钉治疗胫骨干骨折[J].中华临床医师杂志，2012，6(2)：203-204.

[2]Johner R，Wruhs O.Classification of tibal shaft fracture and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop Relat Res，1983(178)：7-25.

[3]罗先正，王宗仁，刘长贵.GrosseKempf带锁髓内钉的临床应用[J].中华骨科杂志，1993，13(3)：173.

[4]Duwedlius PJ，Schmidt AH，Rubinstein RA，etal.Nonreamed irrterlocking intramedullary tibial nailing[J].Clin Orthop Relat Res，1995(315)：104.

[5]刘德俊，李关兴，候瑞兴，等.动静力交换型交锁髓内钉治疗胫骨干骨折的初步疗效分析[J].中国医师进修杂志，2012，35(8)：59-62.

[6]刘德俊，李关兴，李龙付，等.动静力交换型髓内钉治疗胫骨不连[J].实用骨科杂志，2012，18(3)：277-279.

[7]陈临炜，吴剑彬，余可和等钢板和弹性髓内钉治疗成人腓骨多段粉碎性骨折疗效比较[J].中国骨伤，2008，20(12)： 10-12.

[8]刘义军，林福庆，郭玉祥.TEN弹性髓内钉治疗Pilon骨折并发腓骨骨折[J].中国骨伤，2010，23(2)： 135-137.

1008-5572(2015)02-0182-03

R683.42

B

2014-07-10

刘德俊(1979- )，男，主治医师，苏州大学附属瑞华骨科医院脊柱下肢外科，215104。

实用新型专利：静动力交换型髓内钉(ZL200920068425.0)