高频彩超在股前外侧穿支皮瓣术前定位中的应用体会

刘青秀，李霞

(1.中国十九冶集团有限公司职工医院功能科，四川 攀枝花 617000；2.成都军区昆明总医院全军创伤骨科研究所，云南 昆明 650032)

高频彩超在股前外侧穿支皮瓣术前定位中的应用体会

刘青秀1，李霞2*

(1.中国十九冶集团有限公司职工医院功能科，四川 攀枝花 617000；2.成都军区昆明总医院全军创伤骨科研究所，云南 昆明 650032)

目的 探讨术前应用高频彩超定位股前外侧皮瓣穿支血管的方法。方法 术前采用高频彩超检测患肢旋股外侧动脉降支穿支血管，依据管径粗、流速快、走行距离最短的穿支血管体表定位设计皮瓣，比较术前定位检测结果与术中观察情况是否一致。结果 本组共发现拟设计皮瓣范围内的穿支血管28支，均经术中证实，准确率为100%。术中见穿支血管走行方向与术前彩超检测基本一致，沿穿支血管追踪分离肌肉或肌间隔至血管主干，均按照术前设计成功切取皮瓣。患者均获随访，随访时间6～12个月。皮瓣外形、色泽、质地良好，出汗情况和感觉恢复情况可。结论 术前应用高频彩超体表定位能有效提高股前外侧穿支皮瓣切取的准确性。

股前外侧皮瓣；高频彩超；穿支皮瓣

近年来，小腿下段及足踝部皮肤软组织缺损日益增多，由于局部软组织较少，损伤后常伴有骨或肌键外露。以旋股外侧动脉降支血管为蒂的股前外侧穿支(anterolateral thigh，ALT)皮瓣已成为修复小腿下段及足踝部皮肤软组织缺损简单而有效的方法[1]。穿支皮瓣的概念源于上世纪80年代，是指仅以管径细小的皮肤穿支血管供血的皮瓣。穿支皮瓣相对于传统肌皮瓣而言具有明显优势，而待转移的皮瓣是否具有良好的血供是皮瓣存活的关键。在临床中时常会碰到旋股外侧动脉变异的情况，给手术带来困难，有时甚至只能放弃手术。高频彩超用来探测ALT血管，能很好地评估主干中轴血管及其分支、穿支血管，而且能直接观察穿支血管的口径和血流动力学特征，标记优势穿支，灵敏度高[2]。我们于2010年10月至2012年10月，术前应用高频彩超探查10 例拟行ALT皮瓣供血血管穿支并定位，协助临床根据不同个体设计皮瓣，获得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组10 例，男8 例，女2 例；年龄17～54 岁。皮肤软组织损伤部位：小腿下段3 例，踝部3 例，足跟部4 例。软组织缺损面积5.0 cm×7.5 cm～13.0 cm×18.5 cm。均伴有骨或肌腱组织外露。受伤距手术时间5～12 d。

1.2 仪器 飞利浦IU22彩超仪，频率10～18 MHz。彩色多普勒设置为低速血流显示模式，彩色血流图取样框偏转与血流方向一致，脉冲多普勒取样容积长度0.3～3.0 mm，校正角度θ小于60°。

1.3 检测方法 患者取俯卧位或侧卧位，检查侧臀部垫高，下肢自然伸直。充分暴露患侧大腿。于髂前上棘外缘与髌骨外上缘(髂-髌)连线的中点附近开始检测，缓慢滑动探头，先定位旋股外侧动脉降支，显示其血管长轴。以此动脉干为轴心移动探头行多方位扫查，结合脉冲多普勒检查确定并记录穿支血管数量、起点、内径、流速及走向，是肌间隙穿支还是肌皮穿支。肌皮穿支在肌肉中的走行距离，标记穿支血管穿出肌肉的位置(出肌点)、穿入真皮下层的位置(真皮下点)等，并在体表用记号笔标记穿支穿出深筋膜进入皮下组织的位置(浅出点)。依据管径粗、流速快、走行距离最短的穿支血管体表定位设计皮瓣，设计皮瓣时使真皮下点落于拟切取皮瓣的上1/3部中央[3]，再以髂-髌连线为轴根据缺损部位的形状和面积，标出皮瓣边界，一般要求比缺损面积大10%～20%[4]。

2 结 果

本组共发现皮瓣范围内穿支血管28支，经术中证实穿支血管28支，准确率为100%。浅出点均分布于髂-髌连线中点附近的大腿前外侧区域。肌间隙穿支血管8支，肌皮穿支血管20支。穿支血管的管径为0.5～1.0 mm，流速为7.5～21.2 cm/s。术中见穿支血管走行方向与术前彩超检测基本一致，沿穿支血管追踪分离肌肉或肌间隔至血管主干，均按照术前皮瓣设计成功切取皮瓣和穿支血管。皮瓣切取范围6.0 cm×9.0 cm～15.0 cm×20.5 cm。患者均获随访，时间6～12个月。皮瓣外形、色泽、质地良好，出汗情况和感觉恢复情况可。典型病例影像学资料见图1～3。

3 讨 论

图1 术前彩超示旋股外侧动脉降支穿支血管走行平直，进入深筋膜层 图2 根据体表标记设计皮瓣形状及大小 图3 体表标记点下方准确找到穿支血管(箭头所指)

3.1 ALT应用解剖 穿支皮瓣移植明显改善了皮瓣受区外形与功能的同时也最大程度地减少了对皮瓣供区的损害，被认为是皮瓣微创化的标志，近年来，穿支皮瓣在显微外科领域应用越来越广泛[5-6]。尤其是ALT皮瓣已成为临床应用最广的穿支皮瓣[5]。ALT皮瓣血管起自旋股外侧动脉，由于大腿肌肉层较厚、旋股外侧动脉位置较深等因素，其主干血管超声常常难以清晰显示，但其穿支血管则能清晰显示，多位于髂前上棘与髌骨外侧连线中点附近的大腿前外侧区域，管径0.6～1.0 mm。ALT皮瓣血管蒂为旋股外侧动脉的降支及其肌皮穿支，长可达8～12 cm，管径粗，有2条伴行静脉，皮瓣带有感觉神经，并且以穿支为中心，可以在肉眼下剪除脂肪颗粒，修薄至真皮下血管网[7]。穿支在浅筋膜的长度平均为2.63 cm，单穿支皮瓣的最大供血面积可达30 cm×20 cm[8]。而且供区隐蔽，对肢体功能影响较小，切取宽度小于8 cm时大多数可直接缝合，无需植皮[9]。该皮瓣的主要优点是仅需吻合1个血管蒂就能提供多种独立的组织结构，主要缺点是穿支血管蒂变异很大[10-12]。

3.2 高频彩超的优点 穿支皮瓣的设计首先要对该皮瓣的轴心穿支血管定位，指出血管穿支浅出点位置的体表投影，并以此为依据进行皮瓣设计。皮瓣成活率取决于术前穿支血管的有效评估，ALT皮瓣的术前设计及选择有赖于旋股前外侧穿支动脉的解剖学结构。以往对皮瓣血运判断是通过X线血管造影再结合术中血管探查，随着彩色多普勒超声诊断仪的发展与进步，其逐渐应用于皮瓣血管的探查[13]。陆林国等[14]对43 例穿支皮瓣移植术患者运用高频彩超行穿支血管探测发现，穿支血管均能显示并作精确体表定位，他们认为，高频超声是目前唯一精确有效的术前检查手段。优点包括：a)能直观、清晰显示穿支动脉血管内径、走行、浅出的位置，同时还能显示血管壁，排除待吻合血管本身的病变(如炎症、血栓及动脉硬化等)。b)了解血管周围的情况，指引术中分离，避免术中盲目剥离，缩短手术时间和提高手术成功率。c)检查方法便捷，无创，费用低，患者易于接受。但存在检查时间长、检测血管直径略大于术中测量等不足[15]。

3.3 我们的体会 a)ALT皮瓣的穿支血管管径极为纤细、血管变异较多，需要超声操作者具备丰富的解剖知识及高超的超声检查技术，重点扫查髂-髌连线中点附近的大腿前外侧附近区域[16]。回声最强点即皮支穿出点[14]。b)高分辨率彩色多普勒超声诊断仪对于旋股外侧动脉前降支的穿支血管检测效果更好，并可准确标记真皮下点、出肌点及测量血流速度。c)检查时需要经验丰富的超声科医生和熟悉局部解剖的骨科医师共同完成，以保证检查的准确性。重点探测体表标记处，着重探查穿支血管与动脉主干的关系，记录穿支在皮瓣内的分布情况[17]。d)以血管出肌点作为穿支血管的体表投影轴心点。测定血管在肌肉中的走行路径和流速能帮助术者在术中优先选用肌肉中走行路径最短、流速最快的穿支进行解剖。

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1008-5572(2015)02-0187-03

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2014-05-05

刘青秀(1977- )，女，主治医师，中国十九冶集团有限公司职工医院功能科，617000。

*本文通讯作者：李霞