单侧穿刺PKP术治疗骨质疏松椎体压缩性骨折

李鲲，赵胜豪，勘武生，张坤，苗润生

(华中科技大学同济医学院附属武汉市普爱医院骨科，湖北 武汉 430000)

单侧穿刺PKP术治疗骨质疏松椎体压缩性骨折

李鲲，赵胜豪*，勘武生，张坤，苗润生

(华中科技大学同济医学院附属武汉市普爱医院骨科，湖北 武汉 430000)

目的 评价单侧经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效。方法 自2010年1月至2013年1月采用单侧经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折60 例86椎，其中男18 例，女42 例；年龄58～83 岁，平均68.5 岁。均为新鲜骨折，均有明显腰背部疼痛不适，无脊髓、神经根受损症状和体征。术前CT显示椎体后壁完整。MRI显示伤椎在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。经皮单侧椎弓根穿刺球囊扩张，填充骨水泥。测量术前、术后正侧位X线片椎体高度及后凸畸形角度，并进行统计学分析，随访观察患者术前、术后腰背疼痛、日常功能等改变情况。采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry评分评定临床疗效。结果 术后随访6～24个月，平均14个月。术后腰背部疼痛迅速缓解，随访期间疗效满意，椎体高度明显恢复，后凸畸形得以改善，伤椎高度无明显丢失。7 例术后再发其他椎体压缩性骨折再次入院行球囊扩张椎体后凸成形术后得以改善，术后椎体高度及后凸角度与术前相比有统计学差异(P<0.05，P<0.01)，术后VAS评分及Oswestry评分与术前相比差异有统计学意义(P<0.01)。结论 单侧经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，可有效恢复椎体高度和矫正后凸畸形，迅速缓解疼痛，提高生活质量，临床疗效满意。

骨质疏松症；椎体压缩骨折；经皮椎体后凸成形术；微创治疗

近年来，骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)发生率逐年增多，主要表现为脊柱畸形和腰背疼痛，严重影响老年人日常生活，保守治疗卧床时间长，并发症多，疗效欠佳。随着微创技术的发展，经皮球囊扩张椎体后凸成形术(percutaneous balloon kyphoplasty，PBKP)是由经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)发展而来的新型微创技术，两者治疗效果相当，前者具有术后并发症少、骨水泥渗漏率低等优点而广泛应用于临床[1-2]。PBKP穿刺方法有单侧穿刺和双侧穿刺两种，实验研究及临床研究显示单侧比双侧PBKP技术治疗OVCF疗效好，单侧PBKP技术缩短操作时间，减少相关并发症的发生[3-4]，尤其对于多发性椎体压缩骨折患者更具优越性[5]，同时可降低医疗费用，提高依从性。自2010年1月至2013年1月采用单侧经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折60 例，共86椎，所有患者均获得随访，就其近期临床疗效总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共60 例86椎，男18 例，女42 例；年龄58～83 岁，平均68.5 岁。症状持续时间7 d～1个月，平均18 d。其中40 例为单个椎体骨折，两椎体骨折10 例，三椎体骨折3 例，有7 例患者先后两次不同节段椎体骨折共涉及17椎。累及节段：T82椎，T93椎，T1010椎，T1112椎，T1215椎，L120椎，L214椎，L36椎，L43椎，L51椎。所有患者均为外伤后出现腰背部疼痛，活动障碍，生活不能自理，术前检查无脊髓、神经根受损的症状和体征。X线片及CT提示为骨质疏松性椎体压缩骨折，伤椎楔形或鱼尾样改变，椎体后缘无明显破裂，胸腰段可见不同程度后凸畸形。MRI显示伤椎在T1加权像为低信号，T2加权像为高信号。骨密度测定为中度以上骨质疏松。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，C型臂X线机透视下准确定位并标记进针点，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉。经皮穿刺经椎弓根入路穿刺进针，以患者疼痛严重侧或压缩严重侧单侧穿刺，若患者不能区分疼痛严重侧和不能准确判断椎体压缩严重侧，则以术者方便操作侧穿刺，本组病例由同一术者完成。进针过程中分别透视胸腰椎正、侧位，于椎弓根外上方(左侧10点钟、右侧2点钟位置)进针。C型臂X线机透视监测下进针，当侧位显示针尖到达椎体后壁，且正位显示针尖位于椎弓根影内侧缘时，说明进针方向正确，继续进针2～3 mm。抽出穿刺针的针芯，沿穿刺针管置入导针后拔出穿刺针，沿导针按序置入扩张套管和工作套管，透视下调整工作套管前端位于椎体后缘前方2～3 mm。将精细钻沿工作套管缓慢钻入，当侧位显示钻头尖离椎体前壁2～3 mm时停止钻入，此时正位片中钻头尖应到达或刚好越过椎体中线，取出精细钻，沿工作套管置入可扩张球囊，侧位显示其理想位置为椎体前3/4处，连接注射装置，透视监测下注入造影剂缓慢扩张球囊，透视监测当椎体复位满意和/或球囊扩张达椎体上下终板时停止注射。调配骨水泥于拉丝期时，抽出造影剂并撤出球囊装置，将骨水泥沿工作套管低压注入椎体，透视下当骨水泥填充满意或骨水泥将要溢出椎体范围时停止注射。正位透视骨水泥分布满意，于骨水泥凝固前旋转注射导管数圈，使之与骨水泥分离，骨水泥固化后撤出注射装置，缝合伤口，以无菌敷料覆盖。观察片刻，患者生命体征平稳后返回病房。

1.3 术后处理 术后4 h内平卧、禁止翻身，4 h后适当翻身、加强双下肢肌肉收缩功能锻炼、主动咳嗽等积极预防褥疮、下肢静脉血栓形成、坠积性肺炎等，个体化抗骨质疏松治疗，术后3～5 d允许患者佩戴胸腰支具下床活动。

2 结 果

60 例患者术后腰背疼痛迅速得以缓解，均未出现神经损伤症状、术后感染及血管内栓塞等并发症，其中3 例共3个椎体出现骨水泥渗漏。患者术后3～5 d佩戴胸腰支具保护下下床活动，平均术后1周出院，起床即佩戴胸腰支具保护6～8周，术后1个月恢复日常生活。术后随访6～24个月，平均14个月。术后随访X线示椎体高度恢复满意，骨水泥充盈良好，后凸畸形得以改善。最长随访2年患者伤椎高度无明显丢失，其中有7 例患者于术后3个月～1年出现其他椎体压缩骨折，与伤椎毗邻的3 例，跳跃节段的4 例，经MRI检查明确为新发骨折者再次行PBKP治疗。患者手术前后椎体高度、后凸角度、VAS评分及Oswestry评分统计结果见表1，术后与术前相比差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。典型病例影像学资料见图1～6。

表1 60 例患者不同时间各指标评测结果

3 讨 论

OVCF是老年骨质疏松患者常见合并症，随着社会老年化，我国骨质疏松症患者逐年增多，OVCF发病率随之增高。对于无脊髓、神经根损伤的疼痛性OVCF的治疗，传统方法为卧床休息、药物镇痛、佩戴胸腰支具固定等，卧床时间长，并发症多，疗效欠佳，对呼吸、泌尿系统影响较大，导致生活质量急剧下降，因长期卧床后活动量减少，从而进一步导致骨量丢失、骨强度下降，增加再发或新发骨折的风险，大大增加患病率及病死率。

随着微创技术的发展，PBKP是由PVP发展而来的新型微创技术，大量临床研究报道PBKP、PVP治疗OVCF均安全有效[1，6-7]。PVP通过经皮穿刺直接向伤椎注入骨水泥，达到固定伤椎及改善疼痛的目的，但很难纠正后凸畸形，临床研究显示经PVP治疗的病例中骨水泥渗漏的发生率相当高[8]。PBKP通过经皮穿刺经椎弓根进入伤椎建立工作通道，将特制耐高压球囊经工作通道置入伤椎松质骨内，在C型臂X线机透视下注入造影剂球囊扩张膨胀，使伤椎内松质骨向四周挤压密实，使伤椎高度恢复并同时矫正后凸畸形，伤椎内即形成一个骨壁完整的空腔，骨折区骨缝随之闭合，透视下证实球囊扩张及椎体高度恢复满意后抽出造影剂并退出球囊，将调配好的骨水泥通过低压注射方式注入填充伤椎内的空腔，骨水泥固化后即可使伤椎能够有效承受脊柱的轴向负荷。因此，PBKP不仅起到固定伤椎及迅速改善疼痛的作用，同时在一定程度上可矫正后凸畸形，与PVP相比减少骨水泥渗漏率，减少并发症，其有效性和安全性大大提高[9]。国外学者报道，对合并较大后凸角、椎体壁破裂、椎体后缘骨折以及椎体高度严重丢失患者的治疗，PBKP明显优于PVP[10-11]。PBKP巧妙运用了球囊扩张这一关键技术，使被压缩塌陷的伤椎高度良好复位，并将椎体内松质骨均匀向周围挤压，骨水泥注入骨性空腔，既增加了椎体高度复位的有效性，又从根本上避免了PVP技术因骨水泥渗漏而造成的潜在危险。由于伤椎的形态、高度恢复，后凸畸形得以矫正，骨水泥凝固而椎体重获稳定，骨水泥凝固过程中的热效应致神经末梢受损等，患者疼痛即刻消失。本组60 例患者术后疼痛迅速缓解。

图1 L1骨质疏松椎体压缩性骨折术前侧位X线片

图2 L1骨质疏松椎体压缩性骨折术前MRI

图3 L1骨质疏松椎体压缩性骨折术中C型臂透视正位

图4 L1骨质疏松椎体压缩性骨折术中C型臂透视侧位

图5 L1骨质疏松椎体压缩性骨折术后正位X线片

图6 L1骨质疏松椎体压缩性骨折术后侧位X线片

经典的PBKP技术常采用双侧穿刺和双侧球囊同时扩张，可使骨水泥在椎体内分布均匀、对称，该方法医疗费用较高、手术时间较长。许多学者[3-4，12]报道单侧与双侧PBKP治疗OVCF同样有效。Chen等[3]和郝润松等[12]通过体外实验研究表明，双侧PBKP技术骨水泥注入两侧而使椎体刚度均匀，单侧PBKP技术椎体生物力学的平衡取决于骨水泥的分布特征，如果骨水泥仅分布在椎体一侧，那么另一侧椎体刚度相对较弱，必然造成椎体生物力学强度不平衡。然而，当骨水泥分布越过椎体中线，椎体两侧刚度相当，即可达到椎体生物力学的平衡。Song等[4]通过术前、术后临床疗效观察及影像学检查对比研究，单侧PBKP与双侧PBKP治疗OVCF疗效相当，无明显统计学差异，单侧PBKP因花费较低，可作为优先选择。本组60 例患者全部采用单侧PBKP治疗，临床疗效满意。

虽然PBKP并发症发生率很低，但骨水泥渗漏仍是其重要的并发症，骨水泥粘度、注射体积、椎体壁是否完整以及肺疾病病史等是骨水泥渗漏并发症相关因素[13]。本组60 例患者，有3 例三椎体出现骨水泥渗漏，考虑为骨折致椎体高度丢失严重、椎体壁破裂所致，3 例患者均未出现神经症状。笔者的体会是：行单侧PBKP治疗OVCF时，首先需C型臂X线机透视下准确定位，找准穿刺进针点的位置及穿刺角度，一方面进针过程中穿刺针应尽量减少晃动，避免产生多孔道效应，依据CT显示骨折线累及部位不同在透视穿刺中适当调整穿刺针角度，尽量避开骨折线，可防止骨水泥自椎体皮质破裂处外渗。另一方面，确保注入的骨水泥能够正位透视下越过椎体中线，达到椎体生物力学平衡[3]。其次应掌握骨水泥注射时机，应采用间隔、分次注入，调配骨水泥于拉丝期开始注入，由稀到干，缓慢注入并尽量降低灌注压力；X线监视下操作，一旦发现骨水泥向椎体外缘渗出或向椎体后1/3弥撒应立即停止注入。对于骨水泥的注入量，绝大多数病例在球囊扩张体积的基础上增加1 mL骨水泥不会引起外渗，但不应盲目追求骨水泥剂量。

总之，单侧PBKP可以有效恢复椎体高度从而矫正后凸畸形，并能迅速缓解疼痛，减少并发症，提高患者的生活质量，是一种安全、有效、简便的治疗OVCF的方法。

[1]Xing D，Ma JX，Ma XL，etal.A meta-analysis of balloonkyphoplastycompared to percutaneous vertebroplasty for treatingosteoporoticvertebralcompression fractures[J].J Clin Neurosci，2013，20(6)：795-803.

[2]Bergmann M，Oberkircher L，Bliemel C，etal.Early clinical outcome and complications related to balloonkyphoplasty[J].Orthop Rev(Pavia)，2012，4(2)：25.

[3]Chen B，Li Y，Xie D，etal.Comparison of unipedicular and bipedicular kyphoplast on the stiffness and biomechanical balance of compressionfractured vertebrae[J].EurSpineJ，2011，20(8)：1272-1280.

[4]Song BK，Eun JP，Oh YM.Clinical and radiological comparison of unipedicular versus bipedicular balloonkyphoplastyfor the treatment ofvertebralcompression fractures[J].Osteoporos Int，2009，20(10)：1717-1723.

[5]Tang H，Zhao JD，Li Y，etal.Efficacy ofpercutaneouskyphoplastyin treating osteoporotic multithoracolumbarvertebralcompression fractures[J].Orthopedics，2010，33(12)：885.

[6]Svedbom A，Alvares L，Cooper C，etal.Balloonkyphoplastycompared to vertebroplasty and nonsurgical management in patients hospitalised with acute osteoporotic vertebral compression fracture：a UK cost-effectiveness analysis[J].Osteoporos Int，2013，24(1)：355-367.

[7]腾宇，郭晓东，姬彦辉，等.经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松椎体压缩性骨折[J].骨科，2011，2(2)：57-60.

[8]De Negri P，Tirri T，Paternoster G，etal.Treatment of painfulosteoporoticor traumatic vertebral compression fractures by percutaneous vertebralaugmentation procedures：a nonrandomized comparison between vertebroplasty andkyphoplasty[J].Clin J Pain，2007，23(5)：425-430.

[9]Röllinghoff M，Siewe J，Zarghooni K，etal.Effectiveness，security and height restoration on freshcompression fractures-a comparative prospective study of verte-broplasty and kyphoplasty[J].Minim Invasive Neurosurg，2009，52(5-6)：233-237.

[10]Ma XL，Xing D，Ma JX，etal.Balloon kyphoplasty versus percutaneous vertebroplasty in treating osteoporoticvertebralcompressionfracture：grading the evidence through a systematic review and meta-analysis[J].EurSpine J，2012，21(9)：1844-1859.

[11]Wang G，Yang H，Chen K.Osteoporoticvertebralcompression fractureswith an intravertebral cleft treated bypercutaneousballoon kyphoplasty[J].J Bone Joint Surg (Br)，2010，92(11)：1553-1557.

[12]郝润松，孙钢，于志军，等.单双球囊后凸成形术对老年性椎体骨折的实验研究[J].中国矫形外科杂志，2008，16(4)：288-291.

[13]Ren H，Shen Y，Zhang YZ，etal.Correlative factor analysis on the complications resulting from cement leakage afterpercutaneouskyphoplastyin the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture[J].J Spinal Disord Tech，2010，23(7)：9-15.

卫生部卫生行业专项项目(201002018)；*本文通讯作者：赵胜豪

1008-5572(2015)02-0154-05

R683.2

B

2014-05-22

李鲲(1972- )，男，副主任医师，华中科技大学同济医学院附属武汉市普爱医院骨科，430000。