CT引导下经皮骶骨螺钉内固定治疗骶骨纵形骨折

李永军，刘明勋

(1.河南省济源市第二人民医院骨科，河南 济源 459000；2.解放军71620部队卫生队，河南 安阳 455000)

CT引导下经皮骶骨螺钉内固定治疗骶骨纵形骨折

李永军1，刘明勋2

(1.河南省济源市第二人民医院骨科，河南 济源 459000；2.解放军71620部队卫生队，河南 安阳 455000)

目的 探讨闭合复位后CT导引下经皮骶骨螺钉内固定治疗骶骨纵形骨折的方法。方法 本组骶骨纵形骨折病例共15 例，其中男10 例，女5 例；年龄15～55 岁，平均34 岁。按Denis分型，Ⅲ型8 例，Ⅱ型7 例。合并神经损伤6 例，其中L5神经根损伤4 例，骶丛神经损伤2 例，Frankel分级均为C级。术前给予牵引、复位后CT定位下行经皮骶骨螺丝钉内固定术。结果 手术时间20～45 min，平均27.8 min。本组病例均获得随访，时间24～36个月，平均28.5个月。15 例2～3个月均达临床愈合，末次随访时6 例合并神经损伤者得到恢复，Frankel分级5 例恢复为均为E级，1 例恢复为D级。采用骨盆骨折Majeed量化评估系统评价疗效，功能恢复优10 例，良4 例，中1 例，优良率93.3%。结论 经皮螺钉固定骶骨纵形骨折是一种安全、有效的治疗方法，手术创伤小，并发症少，手术时间短，康复快。

骶骨骨折；骨折固定术；经皮；螺钉；微创手术

骶骨是骨盆环后方的一部分，骨折后直接影响骨盆环的稳定性，骶骨纵形骨折易合并神经损伤，治疗较为棘手。随着CT和MRI的普及，明显降低了骶骨纵形骨折的误诊率和漏诊率，极大地提高了确诊率[1-2]。近年来，国内外文献在骶骨骨折的病因、分类、临床表现、诊断及治疗选择等方面的报道越来越多[3-7]，但争论的问题也很多。骶骨纵形骨折是骶骨骨折中较常见的，自2008年3月至2012年5月采用CT引导下闭合复位经皮螺钉内固定治疗骶骨纵形骨15 例，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组15 例，男10 例，女5 例；年龄15～55 岁，平均34 岁。受伤原因：交通事故伤10 例，高处坠落伤4 例，挤压伤1 例。受伤至手术时间为5～11 d，平均7.5 d。所有患者术前均行骨盆CT扫描，按Denis分型Ⅲ区(骶骨翼区骨折)8 例，Ⅱ区(骶孔区骨折)7 例。6 例患者合并神经损伤，其中L5神经根损伤4 例，骶丛神经损伤2 例。神经损伤后的临床表现：患侧下肢麻木无力6 例，烧灼样疼痛2 例，感觉过敏2 例，大小便功能障碍3 例，性功能障碍2 例。6 例均有下肢或会阴部皮肤感觉减退，表现在臀部、大腿后部、小腿前外侧。合并神经损伤者Frankel分级均为C级。本组病例无直肠、尿道、阴道损伤等并发症发生。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者术前均实施牵引、复位，对移位明显者进行大重量(15～20 kg)股骨髁上牵引，待复位满意后手术。术前做骨盆正位、入口位及出口位X线片检查，骨盆CT扫描及三维重建进一步明确骨折及移位情况。

手术取俯卧位。先行CT初次定位扫描，扫描参数：120 kV，15～30 mA，层厚3.75 mm；扫描范围：L5/S1～3水平。在患侧臀部外后侧与骶髂关节对应处放置一约5 cm长的金属丝，平行于躯干，做为参照物(见图1)，然后进行CT扫描，确定螺钉的进钉平面。记录下CT激光扫描线的位置，在CT工作站准确测量螺钉的进针点和进针方向。测量钉道假想线与皮肤的交点至金属丝之间的距离(见图2)，根据测量结果在臀部皮肤标定螺钉的进针点(见图3)。局部麻醉成功后，将1枚直径2.0 mm导针根据标记的进针点以及测量的角度置入髂骨外板，再次扫描，判断方向及位置的准确性，必要时给予调整，在导针穿过髂骨内板后再次CT扫描，确认导针的钉道是否满意，如果导针位置和/或方向存在偏差，要重新调整导针，直至CT扫描确认导针位置满意(见图4)。导针沿第1或第2骶椎进入椎体内(见图5)，用空心钻套导针进行扩孔、攻丝，然后CT测量导针在髂骨、骶骨内的长度，选择合适长度空心钛合金螺钉(中空6.5 mm螺钉)顺导针拧入(见图6～7)。

图1 放置金属丝后初次扫描，图中黑线为CT定位线

A.钢丝影像；B.体外进针点；B-C.钉道假想线

图2 测量钉道假想线与皮肤的交点至金属丝影之间的距离

图3 测量确定皮肤进针点

图4 导针抵达髂骨外板，判断方向正确性并及时调整

图5 导针到达骶髂关节，再次观察针的方向、位置

图6 导针位置满意后拧入空心钉

1.2.2 术后处理 术后卧床休息，在医护人员的帮助下积极行患侧下肢各关节主、被动活动，同时给予预防下肢深静脉血栓形成的药物等治疗。3 d后可在保护下坐起；1～2周后扶双拐下床，患侧部分负重活动；8～12周后弃拐进行循序渐进的负重活动。

图7 空心钉已拧入

2 结 果

手术时间 20～45 min，平均27.8 min。术后住院时间3～12 d，平均6.5 d。15 例均获得随访，时间24～36个月，平均28.5个月，无骨折、移位、螺钉松动或断裂发生。15 例2～3个月均达临床愈合，末次随访时6 例合并神经损伤者得到恢复，Frankel分级5 例恢复为均为E级，1 例恢复为D级。采用骨盆骨折Majeed量化评估系统评价疗效[8]，从疼痛、工作、就座、性生活和站立五方面分别评分，功能恢复优10 例，良4 例，中1 例，优良率93.3%。

3 讨 论

3.1 骶骨骨折的研究现状 骶骨纵形骨折属Tile分类的B或C型骨盆骨折[9]，常合并骨盆前环的骨折，前环骨折纵向移位以及骶骨纵行骨折常常导致骨盆垂直方向不稳。而此类不稳定性的骨盆骨折处理非常棘手，以往多数文献报道采用牵引、制动保守治疗。有卧床时间长、双下肢不等长、长期卧床并发症等诸多不足。Tile[10]认为，垂直不稳定性骨盆骨折为绝对手术指证，手术的主要目的是骨折复位预防日后畸形、术后早期功能锻炼预防关节僵硬以及深静脉血栓等。目前，国内外文献报道有关骶骨骨折的治疗方法很多，如外固定支架治疗、骶髂螺钉固定、切开复位钢板内固定术、切开复位钉棒、骶骨棒内固定、π棒固定法等[11-13]。外固定支架治疗可以作为急诊稳定骨盆环的方法使用，而切开复位内固定需要承担开放性手术的很多风险。因此，闭合复位内固定无可争议的引起了诸多学者的重视。Matta等[14]采用骶髂关节螺钉固定骶骨纵形骨折，取得了满意的结果。他们通过生物力学测试后认为，骶髂关节螺钉固定是一种中心性固定，骶髂螺钉的固定强度超过钢板内固定，更比外固定架的强度大。

3.2 本方法的优缺点 C型臂透视下，闭合复位螺钉内固定治疗骶骨骨折的报道也越来越多。闭合复位骶髂螺钉固定必须符合下述条件：a)螺钉内固定前骶骨需要达到或接近解剖复位，否则因解剖关系的改变易致血管、神经损伤，因此，对医师的术前复位技术要求较高。术中需反复透视骨盆正位、出口位、入口位像，且受设备和技术影响，往往出现偏差，造成并发症，引起纠纷。b)骶骨及骶髂关节发育异常，可以使骶髂关节关系发生改变，使寻找骶骨的钉道成了一件困难的事情，因此骶骨和骶髂关节发育异常者是禁忌证。CT引导下经皮骶髂螺钉内固定术是近年来发展起来的新技术，其克服了以往在X线引导下解剖位置不清的局限，且可避免复杂的开放性手术，在局部麻醉下进行，大大降低了手术的难度和风险。CT引导下较C型臂的优点：a)C型臂可因骶骨周围复杂骨质解剖结构、软组织显影以及肠道内容物等而影响透视质量，而CT引导下则不受上述因素的影响。b)CT下可清楚显示骶髂螺钉钉道及其毗邻结构，尤其对骶骨前缘、骶孔、骶管的清楚显示，极大地提高了螺钉固定的准确性和安全性。c)笔者采用金属丝做参照物，使进针点更易确定，减少了放射线量。CT引导下较C型臂的缺点：a)在CT室手术，需要搬动手术室装备以及麻醉设备。b)CT扫描比C型臂下X线剂量大得多。c)CT室消毒条件较手术室差。d)占用CT设备时间较长，对CT工作量较大的医院使用受限制。吴海鸽等[15]认为，在CT定位下置入骶髂关节螺钉具有操作简单、定位准确、出血少、损伤小、固定牢靠等优点，有利于患者早期康复。根据笔者的经验，该方法手术时间短，安全性高，为我们采取微创技术进行骨折治疗提供了新的思路。

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1008-5572(2015)06-0550-04

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2014-09-26

李永军(1971- )，男，副主任医师，河南省济源市第二人民医院骨科，459000。