关节镜下栓-压式缝合治疗半月板层裂

崔鲁霞，焦裕光，贾琰

(山西长平煤业有限责任公司王台医院骨科，山西 晋城 048006)

关节镜下栓-压式缝合治疗半月板层裂

崔鲁霞，焦裕光，贾琰

(山西长平煤业有限责任公司王台医院骨科，山西 晋城 048006)

目的 探讨半月板层裂在关节镜下进行栓-压式缝合的临床疗效。方法 对2009年11月至2012年12月28 例半月板层裂在关节镜下进行栓-压式缝合。患者术前MuMrray征、研磨试验均阳性，磁共振检查显示半月板层裂。治疗前后根据膝关节Lysholm评分进行评价。结果 全部患者获随访，平均随访时间25个月，术后1年半14 例患者MRI复查，半月板愈合率71.4%。检查膝关节无肿胀、积液，关节间隙无压痛。术后大部分患者能够从事正常的劳动，无关节活动障碍。术后患者膝关节Lysholm评分，优10 例，良14 例，可3 例，差1 例，优良率为85.7%。结论 半月板层裂在关节镜下经过栓-压式缝合，最大限度地保留了半月板组织，相比以往的半月板切除术具有明显的优势。

关节镜；半月板；层裂

半月板破裂是一种常见的膝关节疾病。大都由于外伤或慢性退变而引起，有时因为受伤当时不严重或疼痛不明显而没有引起重视，以后逐渐出现关节疼痛、交锁、活动障碍等症状，对人们的生活和工作带来很大的影响。早期治疗方法大多采用在关节镜下对半月板进行次切或全切术[1]，但是由于半月板切除后，将导致膝关节的进行性退变，最终发展为严重膝骨关节炎、关节活动障碍，因此，必须最大限度地保留半月板组织，对可以修复的组织进行缝合修复。但对于半月板层裂，以往认为是不能进行缝合修复的，因此大多采用切除不稳定或较薄的一层，保留稳定的或较厚的一层，甚至完全切除半月板[2]。笔者自2009年11月至2012年12月采用关节镜下栓-压式缝合治疗半月板层裂取得了良好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年11月至2012年12月，对28 例半月板层裂患者进行关节镜下栓-压式缝合。其中男16 例，女12 例；年龄15～56 岁，平均年龄32.2 岁；左膝15 例，右膝13 例；内侧半月板破裂10 例，外侧半月板破裂18 例；4 例合并前交叉韧带断裂；5 例是外侧盘状半月板。受伤原因：运动损伤22 例，无明显诱因6 例。损伤部位：后角7 例，体部11 例，广泛损伤10 例。患者术前McMurray征、研磨试验均阳性，磁共振检查显示半月板层裂(见图1)。

图1 MRI冠状位及矢状位示内侧半月板体部偏后角层裂

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，患者仰卧位，手术部位消毒铺巾后，连接关节镜相关器械。常规膝内、外及髌上外侧入路，放入关节镜作常规镜检，明确半月板损伤为层裂后，用蓝钳及刨削器切除游离缘合并半月板退变及横裂半月板组织，形态完整的层裂保留，层裂中央用半月板锉新鲜化处理。取患者本人静脉血凝结成块备用，用Fast-Fix半月板缝合器在半月板层裂两端处滑膜缘上下方进针的方法进行栓缝，暂不拉紧，两针栓缝中央再进行水平缝合，暂不拉紧，将备好的血凝块置入半月板层裂处先拉紧水平缝合处，再用探钩牵拉栓缝的线同时拉紧缝线，避免过紧导致半月板的层裂上下分离，如果层裂范围较大，可以在两针栓缝的中央在做水平缝合。对于体部偏前角的层裂，我们采用外-内缝合，用2个10号针头自半月板上下方滑膜缘刺入关节，其中1个针头带线环，另一个针头穿入PDF线，用线环将其拉出，皮下打结缝合(见图2)。关节无需放置引流，可关节腔内注射透明质酸钠，以改善术后早期关节活动度。缝合皮肤。术后伸膝位可调式支具外固定6周。

图2 缝合示意图

1.3 术后康复 术后常规应用抗生素3 d，7～10 d拆线。术后24 h后鼓励患者积极进行股四头肌的功能锻炼，主动练习屈伸活动，术后第3天可拄拐下床活动，但负重时间根据半月板损伤部位决定，如为后角损伤，可以早期负重，如为体部损伤则负重时间为术后6周。

1.4 评价标准 采用LyshoIm膝关节功能评分表来评价膝关节的功能，大于等于90分为优，80～89分为良，60～79分为可，60分以下为差。

2 结 果

本组28 例患者中，保留半月板宽度均在0.6 cm以上；撕裂长度为10～40 mm，缝合针数3～8针。28 例患者平均随访时间25个月，术后1年半本组患者中有14 例患者行MRI复查，其中4 例有半月板的高信号影，结构较紊乱，10 例半月板愈合良好(见图3)。半月板愈合率71.4%。4 例患者中其中1 例患者左膝外侧盘状半月板层裂行半月板缝合后仍有明显弹响绞锁，于术后半年再次手术，术中发现外侧半月板层裂未愈合，行外侧半月板全切除术，术后恢复良好。余27 例患者均复查体检膝关节无肿胀、积液，关节间隙无压痛。术后大部分患者能够从事正常的劳动，无关节活动障碍。术后患者膝关节Lysholm评分，优10 例，良14 例，可3 例，差1 例，优良率为85.7%。

图3 术后3年MRI冠状位及矢状位示内侧半月板层裂愈合

3 讨 论

膝关节半月板分为内、外侧半月板，是位于股骨髁和胫骨平台间的月牙形纤维软骨，在稳定膝关节、分散应力、增加关节软骨的应力面积、润滑关节、吸收震荡等方面有重要作用。诊断时须从多方面综合考虑，临床症状和体征对膝关节半月板损伤的诊断有很高的价值[3]。

随着关节镜技术及器材的飞速发展，半月板修复技术逐渐提高。半月板撕裂的形态是对于评估半月板能否修复的一个非常重要的因素。Shelton认为桶柄样撕裂和垂直纵向式撕裂本身易于被稳定的还原和固定，层裂、放射状、瓣裂，复杂和退行性的撕裂都不适合修复，通常这些撕裂适合半月板部分切除来治疗[4]。其中，以往我们认为半月板层裂是面的撕裂，而缝合只能达到点的对合，且不宜缝合，容易翻起分离，愈合率低，缝合效果不好，我们在以往的缝合中也经常发现类似的问题，经过多次研究，制定了栓-压结合的缝合方法，对于层裂的缝合，如何达到撕裂处尽量多的接触对合是问题的关键，压缝即平常的水平缝合可以将半月板的两层缝合到一起，但缝针达不到的游离缘可能翘起，而栓缝恰恰可以避免层裂的半月板游离缘的翻起，但如果缝合过紧容易中央空虚，这两种缝合方法的结合应用可以完美的将半月板层裂缝合到一起。术中缝合何时拉紧及缝线的松紧度都是能否将半月板层裂缝合的关键所在。同时在进行缝合之前，要对半月板游离缘进行小部分的切除，半月板宽度要在5～7 mm之间，而且要保证半月板外环的完整。

在本组28 例患者中，有4 例同时合并前交叉韧带断裂的患者同时进行了前交叉韧带重建手术，对于半月板撕裂缝合修复的患者，关节的稳定是半月板愈合的基本条件，尤其是层裂的患者，由于愈合概率更低，因此术前术中一定要确定关节是否合并韧带的损伤，如有要同期处理。

盘状半月板是一种发育异常现象，大多见于外侧。发育异常的半月板失去了正常的半月板形态，体积较正常厚而宽，填塞大量的关节间室空间，对正常间室产生病理性干扰，且改变了间室的力学结构，同时也失去了正常半月板所具有的径向、环形排列、上下纵向交织的胶原纤维结构，而被杂乱无序的纤维和均质胶原结构代替[5]。当遇到轻微暴力时，即发生损伤，大多合并层裂。对于盘状半月板，我们主要选择厚度与正常半月板相近，滑膜缘较完整的半月板进行栓-压缝合，而对于完全型的盘状半月板发生层裂损伤的，大多采用切除不稳定的一层的镜下治疗方法，因为过于厚的半月板本身就是不稳定的原因，如果进行缝合，发生再撕裂或缝线断裂的可能性将很大。

此外，我们在半月板层裂中央置入凝血块，增加了半月板愈合的概率，也是手术成功的关键。

[1]Zantop T，Eggers AK，Musahl V，etal.Cyclic testing of flexible all-insids meniscus suture anchors：biomechanical analysis[J].Am J Sports Med，2005，33(3)：388-394.

[2]闫辉，崔国庆，敖英芳.关节镜外侧半月板下人路技术用于外侧半月板前角层裂下层的切除[J].中国微创外科杂志，2012，12(3)：263-265.

[3]赵汉平，孙磊，李佩佳.临床检查对半月板损伤的诊断价值[J].中国矫形外科杂志，2002，9(7)：643-645.

[4]周肇庸.现代关节镜外科学[M].天津：天津科学技术出版社，2005：275-283.

[5]吕厚山.现代人工关节外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：212-218.

1008-5572(2015)06-0548-03

R686.1

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2014-12-10

崔鲁霞(1977- )，女，主治医师，山西长平煤业有限责任公司王台医院骨科，048006。