赫塞汀导致左心功能不全1例①

罗伟杰，冯 刚，余婷婷

(1.湖北中医药大学，武汉市普爱医院，湖北 武汉，430000，2.武汉市普爱医院，湖北 武汉 430000；3.武汉大学附属人民医院，)

赫塞汀导致左心功能不全1例①

罗伟杰1，冯 刚2，余婷婷3

(1.湖北中医药大学，武汉市普爱医院，湖北 武汉，430000，2.武汉市普爱医院，湖北 武汉 430000；3.武汉大学附属人民医院，)

赫塞汀；左心功能不全

1 临床资料

患者，女，51岁，身高：162cm，体重：54kg，体表面积1.56m2，已绝经，无既往史，无肿瘤家族史。2012年3月2日因“发现左乳包块1d”就诊于武汉市人民医院，行乳腺彩超示：左乳1.2cm×1.8cm大小包块，同侧腋窝淋巴结肿大0.8cm×0.5cm，考虑为乳腺癌淋巴结转移。2012年3月4日在人民医院行乳腺癌改良根治术，术中快速病检示：乳腺浸润性导管癌，左侧腋窝淋巴结1/7枚转移，免疫组化：ER(+)，PR(+)，Her2(+++)，术后行左侧乳腺+左侧胸壁+左侧腋窝放疗2周期。后转入武汉市普爱医院行8周期FAC方案化疗，同时口服他莫昔芬内分泌治疗，化疗过程中出现II度骨髓抑制，给予相应治疗后好转。2013年2月8日胸部增强CT发现同侧纵膈淋巴结肿大，考虑肿瘤转移所致，疗效评价为PD，更换(紫杉醇+曲妥珠单抗)方案化疗。期间每2周期复查评价一次，无肿瘤进展相关征象，疗效评价为SD。2014年1月6日肝脏彩超可见肝脏多发占位性病变，考虑肿瘤转移所致，疗效评价为PD。改为赫赛汀单药靶向治疗。用药前评价心功能：BNP：36pg/mL，心电图未见明显异常，心脏彩超：心功能正常，LVEF：56%。2个月后，患者诉轻微头昏、喘气等症状，当时未给予重视，继续治疗1个月后，患者诉头昏、喘气等症状加重，伴心悸，活动后明显。查体：心率116次/分，心音减弱，双下肢轻度水肿。胸片：双下肺片状阴影，考虑轻度肺水肿，心电图示：窦性心律，心率114次/分，频见室早，心脏彩超示：左心室(LV)轻度增大，LVEF:40%，考虑为左心功能不全，立即停用赫赛汀，给予吸氧、强心，利尿等对症治疗。2周后复查BNP、心电图和心脏彩超，基本恢复正常，患者头昏、喘气、心悸、下肢水肿等症状消失。该患者平常未服用其他药物，化疗期间一直口服他莫昔芬内分泌治疗，临床也无该类药物心功能损害的报道，患者在进行赫赛汀靶向治疗前，心脏功能并无异常，综合考虑患者的左心功能不全为赫赛汀所导致。

该患者目前行中药免疫支持治疗，以及维持内分泌治疗，2014年5月6日复查，远处椎体出现转移，口服唑来膦酸，患者目前仍生存。

2 讨论

准确诊断药物引起的心功能不全的关键是明确药物的使用与心功能减退以及临床症状的出现之间有没有必然的联系，有一点必须明确，那就是在应用该药物之前没有心功能不全的病史，相关临床症状也必须在使用该药物之后出现。该患者在应用赫赛汀之前，使用了8周期FAC方案，既往文献曾有蒽环类对心脏毒性的报道。在对120例晚期乳腺癌患者的临床研究中，所有患者均给予表柔比星治疗，结果发现5年间慢性充血性心力衰竭的发生率从第1年的11%增长为14%，后4年增长到20%[2]。该患者FAC方案化疗结束后，心功能评价未见异常，既往也无心脏病病史，提示曲妥珠单抗与心脏毒性的关系更为密切，综合考虑用药情况与患者出现左心功能不全的临床症状的时序关系，可推断赫赛汀是导致左心功能不全的致病因素。

赫赛汀(曲妥珠单抗)主要用于人类表皮生长因子受体(Her-2)高表达的晚期乳腺癌，最严重的不良反应可能是心脏毒性，联合化疗(特别是同时或之前使用蒽环类)会使心脏毒性增加。最近研究发现曲妥珠单抗的半衰期较以往报道的要长(28.5d vs 6d)，在人体循环中能维持到结束治疗后18周，因此建议在停止曲妥珠单抗治疗22周内尽量避免蒽环类的使用[3]。国外一项Meta分析[4]总结了乳腺癌患者使用曲妥珠单抗后出现心脏毒性事件的大型临床试验，共有11882例患者参与研究，其中有7.5%的患者出现无症状性左室射血分数下降，0.1%的患者因心力衰竭而死亡，曲妥珠单抗的使用使心功能不全的发生概率增加4倍左右。曲妥珠单抗所致的心脏毒性与剂量无关，并且其心脏毒性呈可逆性，多数患者通过标准治疗或停药后能够好转。既往研究表明[5]，曲妥珠单抗相关有症状心功能不全的患者中，对症治疗后治愈率为79%，在无症状LVEF下降的患者中，停药后，经过相关治疗后，所有患者心功能均恢复正常。

表1 曲妥珠单抗化疗方案致心脏毒性案例

关于曲妥珠单抗导致心脏毒性的机制尚未完全明确，目前通常认为曲妥珠单抗发生充血性心衰可能相关的危险因素包括：既往心脏基础疾病、既往或合并蒽环类化疗、年龄>65 岁、肥胖(BMI>25kg·m-2)以及基线LVEF下降。既往文献关于曲妥珠单抗心脏毒性的报道见表1，通过分析，我们可以得出曲妥珠单抗联合化疗或前期应用过蒽环类化疗药的患者，心脏毒性的发生率明显增高。本例患者前期应用过阿霉素，因此推测该患者出现心脏毒性与阿霉素和曲妥珠单抗的协同作用有关。综上所述，曲妥珠单抗在临床应用中，心脏毒性也应该引起足够的重视，特别对于上述提到过的一些危险因素，要密切监测心功能，这样才能使曲妥珠单抗更安全的应用于临床。

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罗伟杰(1988～)男，湖北武汉人，在读硕士研究生。

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1008-0104(2015)01-0148-01

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