术前CT精确定位胸壁针形异物取出术1例①

2015-07-02熊诗怡邢宇彤

黑龙江医药科学 2015年1期

关键词：精确定位体表异物

熊诗怡，周钢，邢宇彤

(佳木斯大学附属第一医院心脏外科，黑龙江佳木斯 154003)

术前CT精确定位胸壁针形异物取出术1例①

熊诗怡，周钢，邢宇彤

(佳木斯大学附属第一医院心脏外科，黑龙江佳木斯 154003)

胸壁；CT；精确定位；针形异物

患者，男，22岁，体检发现胸壁异物10d，否认外伤史，无胸痛、发热及其它不适，X线显示右侧胸壁内可见两枚针形金属异物滞留，分别为位于右侧腋中线第六肋间及第七肋间；胸部CT提示两枚针形金属异物位于的胸壁肌肉深层，靠近肋骨外缘，较大异物走行大致与肋骨平行。两枚异物大小分别为10mm×1mm,40mm×1mm。术前诊断为胸壁异物。手术当日在64层CT引导下进行异物体表定位：患者取左侧卧位，右上肢枕于脑后，CT扫描探查异物位置，以穿刺针分别将其定位于体表，并测定异物距体表深度，CT再次扫描确认位置及深度后，局部分别注射美蓝0.2mL，并让患者保持定位时体位进入手术室。随后在全麻下行胸壁异物取出术，沿两个体表定位点连线逐层切开皮肤、皮下组织及肌层，充分止血，可见局部组织蓝染(范围约10mm×10mm)，于蓝染组织附近仔细寻找，找到部分异物(针尖10mm×1mm)，以同样方式找到异物主体(针体40mm×1mm)，取出异物，为缝针的针体及针尖，可见其表面生锈，有肌肉组织包裹。双氧水及温盐水反复冲洗术区，逐层关闭术区，手术耗时10min。患者术后切口愈合良好，8d后切口拆线出院，复查胸片胸壁无异物残留。

讨论：

胸壁金属异物多为人为锐器伤或枪弹伤等以高速进入体内，患者无外伤史。考虑可能是由于异物在被褥内，患者入睡后翻动体位使其进入体内，或者是以高速进入体内的，导致患者当时并未察觉，而是在体检中才发现。对于胸壁金属异物的治疗，一般除了异物进入胸腔导致血气胸，心包填塞等严重情况需要积极的手术治疗外，若无症状或无特殊不适，特别是胸壁内异物，存留的异物对身体和劳动力均无太大损害,无需手术取出。但对坚持要求将异物取出者,在胸壁较深肌肉较厚部位手术时异物的定位常十分困难,单纯根据胸片上的位置或从异物穿入处手术常难找到异物,导致更多的组织损伤。此例患者坚持要求进行手术治疗取出异物，因此在术前我们进行了异物的精确定位，并做了充分的术前准备工作。

缝针作为异物有游走性特点,一般针生锈在1周左右,一旦生锈,表面不光滑,游走性可能性减小,易于摘除[3]。在本病例中，患者已知病史为10d，已经超过一周时间，因此异物有生锈的可能，位置相对固定，对我们手术是有利的。术前评估异物位于胸壁肌肉较厚部位深部，贴近肋骨外缘，手术时定位取出异物非常困难，因此术前的精确定位就显得尤为重要[1]。首先要明确异物位置，排除是否其进入胸腔，以利于手术方式选择。然后是异物的体表定位，来确定手术切口选择。在本病例中，考虑到患者的经济问题以及操作的方便快捷，我们使用了64排CT进行体表定位。由于金属异物的 CT 值远高于软组织及骨组织，因此影像学检查能清晰显示其形状和位置。也有报道称[1]使用螺旋CT进行三维重建进行定位，我们考虑到定位时体位的改变问题以及时间的问题，并没有使用三维重建，通过我们下面所描述的精确定位手段，我们认为这种方法比三维重建定位更直接，对手术的指导更精确。这个方法更加精确了异物的准确位置范围以及深度，为我们的手术提供更精准的方向。此例患者是在术前30min进行64排CT扫描以及体表定位的，CT扫描时不能以常规的体位扫描，而是以手术时的体位进行扫描，因为这二者差距约在5cm左右,尤其以肌肉内异物差距更明显[3]。扫描定位后一直保持体位直至进入手术室。我们将定位定于术前30min，缩短了患者保持体位的时间，不仅减少了患者的痛苦，并且缩小了我们术前定位之后的误差。CT引导下以穿刺针定位异物大致深度，并局部注射美蓝在组织深层定位。美蓝的剂量是根据异物大小、注射时间及美蓝在肌肉组织中的弥散及吸收程度决定的，选择合适的剂量才能起到局部精确定位的作用，剂量太大或者剂量太小，都无法达到预期的效果。体表定位及注射美蓝应在手术当天或前一天进行，以免美蓝弥散吸收导致褪色,因此我们在术前30min，以美篮0.5mL进行局部注射。手术麻醉方面应尽量避免局部麻醉，因为局部麻醉导致局部组织水肿，美蓝蓝染范围增大并且冲淡蓝染组织，增加手术难度[2]。在术前备好医用磁铁，必要时可在术中定位异物位置。术中应仔细操作，根据解剖关系逐层切开深入，因为异物较小，可能某一层组织的阻碍都能使异物难以找到[3]。术中使用电刀也是必要的，因为电刀在使用过程中接触到金属异物会产生电火花，一定程度上也能帮助我们找到金属异物。