分根后联冠修复治疗老年下颌第一磨牙根分叉病变的疗效分析

崔荣新 栾世龙 葛俊英 李 伟

对于Ⅱ°以上根分叉病变的患牙，临床上常采取分根术，以保存患牙。这些技术大多用于在中青年患者中，而在老年患者这一群体报道较少。本研究以患有根分叉病变并伴有牙体缺损的老年患者为研究对象，经分根后行联冠修复，病例追踪观察4年。

1. 材料与方法

1.1 病例选择 选取2008 年7 月-2010 年7月年在我科就诊的有根分叉病变并伴有牙体缺损的患者32 例，共33 颗下颌第一磨牙，其中男19 例，女13 例，年龄65-83 岁，平均75 岁。牙体不同程度缺损成为残冠，与对颌牙不能形成正常的咬合关系，松动度为Ⅰ-Ⅱ°。患牙X 线片示：根分叉区可见部分或完全透射区，根尖周骨硬板完整或稍不完整，牙周膜间隙正常或稍增宽，根尖区无明显阴影，临床诊断为根分叉Ⅲ°或Ⅳ°病变[1]。所有患牙均未做过根管治疗，患者咀嚼时无疼痛或不适。

纳入标准：(1)无糖尿病病史、无进行性牙周炎，虽有系统性疾病但不影响治疗的完成；(2)认知无障碍的老年患者；(3)患牙已做过牙周基础治疗，但疗效不佳；(4)牙槽骨虽有吸收，但X-线示牙槽骨吸收＜根长1/ 2，牙根长度≥8mm；(5)两根均能做完善的根管治疗；(6)牙齿近远中根要有一定的分开角度；(7)已行牙周基础治疗和口腔卫生指导，病人知情同意[1]。

1.2 实验过程

1.2.1 根管治疗术 对所有患牙均采用手用镍钛根管锉预备根管，并且采用一次充填法行根管治疗术，所有患者均由同一名医师完成。根管治疗后患者无自觉症状，无扣痛，X 线片显示根管内恰填，根尖区影像与治疗前相同。

1.2.2 牙齿分根术 根管治疗8 周后，用金刚砂车针自颊面向舌面、自上而下沿颊沟、舌沟切开，分为近中、远中两个独立的单根牙体；修整剖面外形，将锐利的转角处磨切圆钝，使分开的两部分间有足够间隙，注意保护根分叉下的组织，避免器械机械性创伤。

1.2.3 根分叉手术 局麻下在患牙近、远中做切口、翻瓣，充分暴露根分叉区。刮除病变组织，彻底清创，放置牙周塞治剂，复位缝合，1 周后拆线。

1.2.4 联冠修复 术后6 周牙龈组织恢复健康，常规根管制备，保留近根尖1/ 4-1/ 3 的根充材料，每个根管内放置一支纤维桩，粘结后光敏树脂核修复。邻颊及邻舌面轴角处牙体预备成内收状，使联冠修复后的形状呈W 形。全冠平龈设计，颈部预备成带斜面的肩台，采用全金属边缘。修复前应调磨对颌牙的薄壁弱尖，使之牙尖坡度平缓。硅橡胶取模，纯钛烤瓷联冠修复，冠修复体降低牙尖高度并减径。

1.3 随访时间及疗效观察指标 定期(修复体完成后1 月、3 月、6 月、12 月、24 月、48 月)复诊，检查牙齿松动度、修复体边缘密合度、牙龈状况、牙周探诊情况；患者使用修复体咀嚼状况、口腔卫生维护、根尖周X 线片等常规检查。

1.4 疗效评价标准 (1) 满意: 牙齿动度0-Ⅰ°，修复体边缘密合，牙龈无红肿、萎缩或增生等形态改变，探诊无出血，无牙周袋形成；能发挥正常的咀嚼功能，口腔卫生维护较好，患牙区无龈下结石；X 线片示根尖骨质无异常，牙根间骨质无明显改变。

(2)基本满意: 牙齿动度Ⅰ-Ⅱ°，修复体边缘密合，牙龈轻度红肿，有浅牙周袋形成；能发挥正常的咀嚼功能；口腔卫生维护较好，可探及少量龈下结石；X 线片示根尖部骨质无异常，两根间骨质轻度降低表现。

(3)失败: 牙齿动度Ⅲ°，牙龈出现红肿，分叉处出现牙周袋；不能发挥正常的咀嚼功能；X 线片示根尖及根间阴影扩大，或者有根面龋、根折即为失败[2]。

2. 结果

所有患者核桩联冠修复治疗结束后患牙即可行使咀嚼功能，随访48 个月，33 颗牙齿中25 颗修复体能行使正常的咬合功能，根尖周及根间骨质无异常，效果满意；6 颗牙齿有浅牙周袋，根间骨质轻度降低，能行使正常咬合功能，效果基本满意；2 颗牙齿出现深牙周袋，出现Ⅲ°松动而拔除。定期复查的结果见附表。

附表 33 颗下颌第一磨牙分根联冠修复的疗效

3. 讨论

我国已步入老龄化社会，在口腔疾患中，龋病和牙周病成为老年人常见病和多发病[3]。随着治疗技术及修复技术的发展，以及医患双方对牙齿保存意识的增强，越来越多的患者都倾向于通过积极治疗而保存患牙。分根联冠术的应用，保留了患者自己的牙体及牙周本体感受器[4]，有利于牙槽骨的健康。对于下颌磨牙根分叉区Ⅲ、Ⅳ度病变，局部深牙周袋不能消除者，可行分根术。

以往的相关研究中的病例成功率或满意度与本研究有一定的差别[5]，这与研究对象的选择及患牙处理的方式有关。另外本研究中所选的患者皆为老年患者，身体整体素质与年轻患者存在一定差异，本研究中的处理有以下特点：

3.1 完善的根管治疗术 根管治疗是牙周治疗和桩核修复的基础。在根管治疗时为了减少对根管壁的过度切削，所有病例皆采用手工方法进行根管预备，以减少根折，同时均采用一次法根管治疗术[6]。

3.2 完善的牙周手术 本研究中所有患者皆是先分根再行刮治术，可充分保障牙周手术的治疗效果。牙周术时彻底清除了根分叉区深在的病变组织，以利于菌斑控制和自洁。研究显示：经过先分根再刮治其预后明显优于先刮治再分根的治疗方式[7]。

3.3 修复体的恢复 下颌第一磨牙近中根常有两个较窄根管，截面呈哑铃状，桩核根管制备时要防止过度扩大根管，以免形成薄弱的根壁。弹性模量接近牙本质的纤维桩有利于预防根折，本研究中所有患者均采用纤维桩核，无一例患者出现根折。

桩核在邻颊及邻舌面近龈处的充分外展及呈“W”形的修复体，扩大了自洁区，防止了菌斑积聚。修复体在牙颈部设计为呈斜坡状的金属边缘，既减小牙体的预备量、增强了剩余牙体组织的抗折力，又增强了边缘密合度。修复体牙合面降低了牙尖高度，同时减径，减轻牙周组织所承受的牙合力。采用联冠修复，无论从应力值还是应力分布，均优于单冠修复[9]。

3.4 牙周健康的维护 病人菌斑控制及进行维持治疗的能力影响到患牙牙周的健康，直接影响到分根牙的治疗效果。在本研究中我们特别强调牙周卫生的自我维护，并定期复查指导，因此取得了较好的疗效。

从结果中发现，随着时间的推移，老年患者分根联冠修复的满意度呈下降趋势。以往的分根术研究中，病例的选择大多为中青年患者，本研究中的病例选择为老年患者这一群体，在整体身体素质方面两者有一定的差别，并且随着患者年龄的的进一步增长，身体机能的减退，其远期疗效还有待进一步的研究。

[1] 孟焕新. 牙周病学. 第四版. 北京：人民卫生出版社，2015：195-197，213-219

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[8] 欧阳翔英，曹采方. 牙周临床治疗Ⅳ.用牙周手术挽救重症患牙[J].中华口腔医学杂志，2005，40(4)：340-342

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